Luput ban đỏ hệ thống: chẩn đoán và điều trị

Các bệnh tự miễn là một nhóm bệnh lý mắc phải mà trong đó yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò. Đây là những bệnh lý có sự thay đổi về miễn dịch và có viêm lan toả của tổ chức liên kết.

Những bệnh này có chung một số đặc điểm lâm sàng, do đó chẩn đoán phân biệt thường gặp nhiều là viêm màng hoạt dích, viêm màng phổi, viêm cơ tim và viêm tâm mạc, màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm mạch máu, viêm cơ, nổi ban trên da, những thay đổi của tổ chức liên kết và viêm thận.

Xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng hoặc giảm glubolin miễn dịch, kháng thể kháng nhân (bao gồm các kháng thể kháng các thành phần của nhân như ADN và nhiều thành phàn khác), yếu tố dạng thấp, cryoglubolin, phản ứng dương tính giả đối với giang mai, tăng các men cơ và những thay đổi của bổ thể trong huyết thanh.

Mặc dù các bệnh tự miễn là những bệnh mắc phải song nguyên nhân của nó vẫn chưa xác định trong hầu hết các trường hợp.

Một số thay đổi về xét nghiệm trong nhóm bệnh này (ví dụ phản ứng với giang mai dương tính giả, yếu tố dạng thấp) cũng có thể xuất hiện ở những người bình thường không có triệu chứng. Người ta cũng thấy những thay đổi này ở những người anh em bà con bệnh nhân đang dùng một số thuốc và những bệnh nhân bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Xuất hiện chủ yếu ở phụ nữ trẻ.

Nổi ban ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.

Biểu hiện ở khớp chiếm 90% bệnh nhân, tổn thương nhiều hệ thống.

Giảm hemoglobin, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

Các xét nghiệm huyết thanh: kháng thể kháng nhân với hiệu giá cao đối với ADN tự nhiên.

Nhận định chung

Luput ban đỏ hệ thống (LBH) là một bệnh viêm do tự miễn ảnh hưởng tới nhiều cơ quan hệ thống. Người ta cho rằng biểu hiện lâm sàng thứ phát sau lắng đọng của các phức hợp miễn dịch trong các mao mạch ở các cờ quan nội tạng. Diễn biến lâm sàng thay đổi từ những rối loạn ở mức độ nhẹ cho đến một bệnh lý tiến triển nhanh có thể gây tử vong

Luput ban đỏ hệ thống không phải là một bệnh hiếm gặp, Những số liệu điều tra tại một quần thể dân thành thị với độ đại diện cao cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trên 1/2000 dân. Khoảng 80% bệnh nhân là nữ. Mặc dù bệnh có thể xuất hiện ở bất kì lứa tuổi nào song hầu hết đều ở độ tuổi 10 – 50, cao nhất ở độ tuổi 20 – 40. Những người da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các chủng tộc khác.

Trước khi chẩn đoán xác định luput ban đỏ hệ thống tự phát, cần phải chắc chắn rằng bệnh xuất hiện không phải do một thứ thuốc nào đó. Có rất nhiều tác nhân dược lý có thể gây ra hội chứng giống luput, tuy nhiên chỉ một vài trong số những thuốc này gây bệnh với tần suất đáng kể. Procainamid, hydralazin và izoniazid là những thuốc được nghiên cứu đầy đù nhất. Trong khi nhiều bệnh nhân dùng các thuốc này có kháng thể kháng nhân và những phản ứng huyết thanh học khác dương tính, thì chỉ một số ít bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng.

Bảng. Những thuốc liên quan với luput ban đỏ

Mối Iiên quan chắc chắn

• Chlorpromazin.
• Methyldopa.
• Hydralazin.
• Procainamid.
• Lsoniazid.
• Quinidin

Mối Iiên quan có thể         

• Acebutolol.
• Nitroturantoin.
• Atenolol.
• Oxprenolol
• Captopril.
• Penicillamin.
• Carbamazepin.
• Phenelzin.
• Cimetdin.
• Phenytoin.
• Ethosuximid.
• Pindolol.
• Hydrazin.
• Practolol.
• Labetalol.
• Propranolol.
• Levodopa.
• Peopylthiouracil.
• Lithium.
• Sulfasalazin.
• Mephenytoin.
• Sultonạmid.
• Methimazol.
• Trimethadion.
• Metoprolol.

Mối liên quan không chắc chắn

• Allopuripol.
• Penicillin.
• Chlothalidon.
• Phenylbutazon.
• Muối vàng.
• Reserpin.
• Griseofulvin.
• Streptomycin.
• Methysergid.
• Tetracyclin..
• Các thuốc tránh thai uống.

Bốn đặc điểm của luput do thuốc để phân biệt với bệnh luput tự phát là:

• (1) tỷ lệ giữa 2 giới gần như nhau;
• (2) Viêm thận và những rối loạn thần kinh trung ương không phổ biến;
• (3) Giảm bổ thể huyết thanh, kháng thể kháng ADN tự nhiên âm tính;
• và (4) Triệu chứng lâm sàng và hầu hết các bất thường về xét nghiệm thường trở về bình thường khi ngừng những thuốc nghi ngờ gây bệnh.

Tính chất gia đình trong bệnh LBH đã được y văn nhắc lại nhiều lần và có khoảng 25 – 70% các cặp sinh đôi khi một người mắc bệnh người kia cũng mắc bệnh ờ một thời điểm nào đó. Người ta cũng thấy một số thay đổi về các phản ứng huyết thanh ở những thành viên không triệu chứng khác trong gia đình bệnh nhân (kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN dương tính, tăng gamma glubolin máu) và tỷ lệ mắc cao các bệnh khớp khác cũng tăng trong số những người thân gần gũi của bệnh nhân. Bệnh nhân luput có tỷ lệ HLA-DR2 và – DR3 cao. Rối loạn điều hoà tế bào T, tế bào B và những yếu tố thể dịch như bổ thể là những rối loạn được coi là góp phần vào cơ chế sinh bệnh cùa luput ban đỏ hệ thống.

Luput ở trẻ mới đẻ biểu hiện chủ yếu là bloc bầm sinh hoặc ban lan toà và có mặt của những tự kháng thể ở người mẹ. Nguyên nhân của bệnh có thể do kháng thể kháng Ro và kháng thể của người mẹ đi qua rau thai. Chỉ có khoảng 1/2 số bà mẹ có các triệu chứng lâm sàng của bệnh tự miễn, LBH hoặc hội chứng Sjoren. Biểu hiện ngoài da của đứa trẻ sơ sinh bị luput sẽ biến mất khi nồng độ các tự kháng thể của người mẹ giảm xuống. Bloc tim trở nên vĩnh viễn và rất khó tiên lượng.

Chẩn đoán LBH nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có bệnh ở nhiều cơ quan với phản ứng huyết thanh dương tính (chẳng hạn kháng thể kháng nhân, phản ứng dương tính giả với giang mai). Chẩn đoán phân biệt gồm viêm khớp dạng thấp, viêm mạch máu, xơ cứng bì, viêm gan mạn tính tiến triển, phản ứng thuốc cấp tính, viêm nhiều động mạch và luput do thuốc.

Chẩn đoán xác định LBH nếu có 4 trong 11 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng. Những tiêu chuẩn này nên được xem xét như là những hướng dẫn chung nhất, không thể thay thế cho việc đánh giá xem xét về mặt lâm sàng trong chẩn đoán LBH.

Bảng. Tiêu chuẩn chẩn đoán LBH

(Một bệnh nhân được chẩn đoán LBH khi có từ 4 trong 11 liêu chuẩn trở lên)

Ban cánh bướm.

Ban dạng đĩa.

Nhậy cảm da với ánh sáng.

Loét miệng.

Viêm khớp.

Viêm thanh dịch (viêm các màng)

Tổn thương thận:

•  > 0,5 g protein niệu/ngày, hoặc,
• Định tính protein niệu > 3+, hoặc,
• Trụ tế bào,
• Tổn thương thần kinh,
• Co giật, hoặc,
• Rối loạn tâm thần (không có các nguyên nhân khác),

Rối loạn huyết học:

•  Thiếu máu huyết tán, hoặc,
•  Giảm bạch cầu (< 4000/µL), hoặc,
• Giảm lympho bào (<1500/µL), hoặc,
•  Giảm tiểu cầu (< 100 000/µL),

Bất thường về miễn dịch:

• Tế bào ban đỏ luput dương tính, hoặc,
•  Có kháng thể kháng ADN tự nhiên, hoặc,
• Có kháng thể kháng Sm, hoặc,
• Phản ứng huyết thanh dương tính giả với giang mai,
• Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Những dấu hiệu toàn thân gồm sốt, mệt mỏi, kém ăn, sút cân. Hầu hết bệnh nhân có tổn thương da vào một thời điểm nào đó; ban cánh bướm đặc trưng xuất hiện ở gần một nửa bệnh nhân.

Những tổn thương khác trên da là bạn dạng đĩa, tổn thương điển hình ở đầu ngón, ban đỏ quanh móng, những chấm nhồi máu ở nền móng và những đám xuất huyết nhỏ. Rụng tóc thường gặp. Tổn thương hiêm mạc có xu hướng xuất hiện trong những đợt cấp. Hội chứng Raynaud, có mặt ở khoảng 20% bệnh nhân và thường đi trước các biểu hiện khác của bệnh.

Các biểu hiện khớp, có hoặc không có viêm màng hoạt dịch tiến triển, xuất hiện ở trên 90% bệnh nhân và thường là những triệu chứng sớm của bệnh. Viêm khớp hiếm khi có biến dạng và dấu hiệu bào mòn gần như không bao giờ thấy trên X quang. Hạt dưới da cũng hiếm gặp.

Những biểu hiện tại mát gồm viêm kết mạc, sợ ánh sáng, mù tạm thời và nhìn mờ. Sự xuất hiện của những chấm dạng bông – len trên võng mạc chứng tỏ có thoái hóa các sợi thần kinh do tác nghẽn các mạch máu võng mạc.

Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phế quản phổi và viêm phổi rất thường gặp; có thể có bệnh phổi hạn chế.

Màng tim bị ảnh hưởng ở phần lớn bệnh nhân. Suy tim có thể do viêm cơ tim và tăng huyết áp. Loạn nhịp tim cũng thường gặp. Viêm nội tâm mạc có nốt không điển hình Libman – Sacks thường không có triệu chứng lâm sàng song đôi khi có thể gây suy van cáp hoặc mạn tính, mà thông thường nhất là gây hở van hai lá, một trong những nguyên nhân gây nghẽn mạch.

Đau bụng, viêm ruột và viêm phúc mạc có thể do viêm mạch máu; đại tràng bên phải đặc biệt dễ bị tổn thương. Viêm gan phản ứng không đặc hiệu hoặc viêm gan do salicylat có thể làm thay đổi chức năng gan.

Các biến chứng thần kinh của LBH gồm rối loạn tâm thần, hội chứng não – nội tạng, co giật, bệnh thần kinh sọ và ngoại biên, viêm tủy cắt ngang, và đột quỵ. Trầm cảm nặng hoặc rối loạn tâm thân đôi khi có thể nặng lên do dùng liều cao của corticosteroid.

Một số loại của viêm cầu thận có thể xuất hiện là viêm cầu thận màng đáy cuộn mao mạch, viêm cầu thận tăng sinh lan toả và viêm cầu thận màng. Một số bệnh nhân có thể có viêm thận kẽ. Nếu được điều trị hợp lí, tỷ lệ sống sót ngay cả khi có bệnh lý thận nặng cũng rất khả quan.

Những biểu hiện lâm sàng khác gồm huyết khối động và tĩnh mạch, hạch to, lách to, viêm tuyến giáp Hashinioto, thiếu máu huyết tán, và ban xuất huyết giảm tiểu cầu.

Xét nghiệm

LBH là bệnh đặc trưng bởi sự xuất hiện nhiều loại tự kháng thể khác nhau (ví dụ test Coombs dương tính), một số tự kháng thể này gây ra những thay đổi đặc hiệu về mặt xét nghiệm (ví dụ thiếu máu huyết tán). Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (KTKN) nhậy song không đặc hiệu cho luput, chúng có thể dương tính trong hầu hết bệnh nhân luput song cũng dương tính ở bệnh nhân không phải luput như viêm khớp dạng thấp, một số loại viêm gan, bẹnh phổi kẽ.

Kháng thể kháng ADN và kháng Sm đặc hiệu cho luput song không nhậy, vì chỉ có 60% bệnh nhân có kháng thể kháng ADN, 30% bệnh nhân có kháng thể kháng Sm. Hiện tượng giảm bổ thể huyết thanh gợi ý sự tiến triển của bệnh và thường trở về bình thường khi lui bệnh. Hiệu giá kháng thể kháng ADN tự nhiên cũng liên quan tới sự tiến triển của bệnh; riêng hiệu giá Sm thì không có liên quan.

Có 3 loại kháng thể kháng phospholipid xuất hiện trong LBH:

• loại thứ nhất gây phản ứng sinh học dương tính giả với giang mai;
• loại thứ hai là một yếu tố chống đông máu của luput, tuy có tên như thế song đây lại là một yếu tố nguy cơ của huyết khối động tĩnh mạch và xảy thai, thông thường người ta xác định sự có mặt của kháng thể này qua sự kéo dài của thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần, mặc dù một số thăm dò đông máu phụ thuộc phospolipid khác như thời gian nọc rắn hổ của Russell thường nhậy hơn.
• Kháng thể kháng cardiolipin là loại kháng thể phospholipid thứ ba, và là yếu tố nguy cơ của tử vong thai nhi ở phụ nữ mang thai bị luput.

Chẩn đoán hội chứng kháng thể kháng phospholipid tiên phát được đặt ra ở những bênh nhân có tắc động mạch hoặc tĩnh mạch tái phát, kèm theo có kháng thể kháng phospholipin mà không có các triệu chứng đặc hiệu khác của LBH. Các biểu hiện khác của hội chứng kháng thể kháng phospholipid tiên phát gồm những đám tím xanh hình lưới, loét da và bệnh đau nửa đầu.

Những bất thường về cặn nước tiểu thường thấy ở những bệnh nhân có tổn thương thận. Tăng đột ngột hồng cầu niệu kèm theo có trụ hoặc không và protein niệu: nhẹ thường xuất hiện trong các đợt cấp của bệnh. Những thay đổi nậy thường giảm khi bệnh lui.

Điều trị

Nhiều bệnh nhân bị LBH ở thể lành tính chỉ cần sự chăm sóc hỗ trợ, không đòi hỏi phải dùng thuốc hoặc dùng thuốc rất ít. Sự nâng đỡ về mặt tinh thần như đã mô tả trong bệnh viêm khớp dạng thấp đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân luput. Những bệnh nhân có nhậy cảm da với ánh sáng, cần thận trọng khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và nên dùng kem bảo vệ da mỗi khi ra ngoài.

Tổn thương da thường đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid tại chỗ. Các triệu chứng về khớp có thể giảm khi nghỉ ngơi, và dùng liều đầy đủ của salicylat hoặc một thuốc chống viêm không steroid khác. Nếu có thể, nên bỏ bất kì một thuốc nào có khả năng thúc đẩy bệnh.

Các thuốc chống sốt rét (hyđroxychloroquin) có tác dụng trong điều trị những tổn thương da và khớp. Khi dùng những thuốc này, không nên dùng quá liều 400 mg/ngày và cần thiết phải theo dõi sự thay đổi của võng mạc hai năm một lần. Bệnh cơ và bệnh thần kinh do thuốc có thể nhầm lẫn với những tổn thương do bệnh luput.

Corticosteroid cần thiết để điều trị một số biến chứng nặng, gồm xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, co giật và viêm thận. Thường bắt đầu bằng liều 40 – 60 mg prednisolon, tuy nhiên nên dùng liều thấp nhất có khả năng khống chế bệnh. Điều trị những rối loạn thần kinh trung ương đòi hỏi liều corticosteroid cao hơn liều thường dùng, song cần giảm liều trong những trường hợp có rối loạn tâm thần do steroid, một biến chứng rất dễ nhầm với viêm não do luput. Trong viêm thận do luput, các xét nghiệm bổ thể huyết thanh và kháng thể kháng ADN thường cho phép xác định sớm sự tiến triển của bệnh và kịp thời tăng liều điều trị corticosteroid. Những xét nghiệm đó cũng cho phép giảm liều và ngừng thuốc khi không còn cần thiết nữa.

Xem thêm: Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid

Các thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamid, chlorambucin, và azathioprin, được sử dụng trong một số trường hợp kháng với corticosteroid. Vai trò chính xác của các thuốc này vẫn còn bàn cãi. Cyclophosphamid cải thiện tỷ lệ sông sót do bệnh lý thận. Tuy nhiên tỷ lệ sống sót chung cũng không hơn gì so với nhóm điều trị cọrticosteroid. Cần phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện các tác dụng phụ nặng khi dùng thuốc ức chế miễn dịch; và những thuốc này nên được điều trị bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm.

Danazol, một steroid nhóm androgen có tác dụng điều trị giảm tiểu cầu không đáp ứng với corticosteroid. Thuốc chống đông, thường dùng nhất là warfarin, được chỉ định cho những bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid và có tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch. Steroid đường toàn thân không dùng cho những bệnh nhân có viêm khớp nhẹ, ban da, giảm bạch cầu hoặc thiếu máu do mắc bệnh kéo dài. Những bệnh nhân không có triệu chứng có phản ứng huyết thanh dương tính không cần phải điều trị.

Tiến triển và tiên lượng

Tiên lượng của bệnh nhân LBH hiện nay đã tốt hơn một cách đáng kể so với những báo cáo trước đây. Tỷ lệ sống sót 10 năm của bệnh nhân luput tại cả các cơ sở y tế cộng đòng và các trung tâm nghiên cứu thường đạt trên 85%. ở hầu hết bệnh nhân, bệnh diễn biến kéo dài ở mức độ nhẹ, thỉnh thoảng xen kẽ những đợt tiến triển. Theo thời gian, số lượng và mức độ của những đợt tiến triển này có xu hướng giảm và khả năng xuất hiện tổn thương nặng của các cơ quan nội tạng cũng giảm. Sau 5 năm bị bệnh, những thay đổi về xét nghiệm như tăng tốc độ lắng máu, và hiệu giá kháng thể kháng ADN có xu hướng trở về bình thường ở nhiều bệnh nhân.

Mặc dù vậy một số bệnh nhân tiếp tục diễn biến xấu, gây suy giảm nặng nề các chức nàng sống như phổi, tim, não và thận và có thể dẫn đến tử vong. Nếu tiến triển của bệnh được khống chế và với việc sử dụng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch, tỷ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong của luput đã thay đổi. Nhiễm trùng, đặc biệt với các vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, tiếp theo là do sự tiến triển của luput, chủ yếu do tổn thương thận hoặc thần kinh trung ương. Mặc dù những biểu hiện này thường xuất hiện trong những giai đoạn đầu của bệnh song cần phải cảnh giác là chúng có thể xuất hiện bất kì lúc nào.

Tình trạng vữa xơ động mạch nặng lên, một phân do sử dụng corticosteroid, đã góp phần làm tâng tỷ lệ tử vong muộn do nhồi máu cơ tim. Với những bệnh nhân sống lâu hơn, biến chứng hoại tử xương vô khuẩn, ảnh hưởng chủ yếu đến khớp háng và khớp gối là một trong những yếu tố đáng kể góp phần vào tiến trình của bệnh. Vẫn cần phải nhấn mạnh rằng, tiên lượng của hầu hết bệnh nhân LBH ngày càng trở nên khả quan hơn.