Đau trong bệnh lý thần kinh: Đau thần kinh

1. Đại cương: Đau thần kinh

Đau là một trong những triệu chứng hay gặp nhất của bệnh, mặc dù bản chất, nguyên nhân gây đau, tính chất của đau là khác nhau tùy thuộc vào trường hợp bệnh lý cụ thể. Việc đánh giá một người bệnh với triệu chứng đau thường là vấn đề phức tạp do đau là một nhận thức của người bệnh hơn là một cảm giác khách quan. Nó phụ thuộc vào tình trạng thể chất, sự chịu đựng của người bệnh.

Ví dụ các chiến binh có thể không hề biết đau khi bị thương trong lúc chiến đấu, trong khi đó một vài người bệnh có đau mạn tính thường vẫn tiếp tục kêu đau cho dù các yếu tố gây đau đã mất từ lâu

1.1. Vai trò của cảm giác đau

Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó của cơ thể khi bị tổn thương. Nó tạo cho cơ thể một đáp ứng nhằm lại trừ tác nhân gây đau. Hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau cho dù là nhiều hay ít

1.2. Phân loại cảm giác đau:

Đau nhìn chung được chia làm 3 loại chính:

1.2.1. Đau nhói

Là cảm giá đau khi bị kim châm, dao cắt vào da, cảm giác này thường xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích mạnh.

1.2.2. Đau rát

Là cảm giác đau rát khi da bị bỏng cháy, bệnh nhân thường kèm theo cảm giác nóng, rát

1.2.3. Đau nội tạng: (Đau quằn quại, vật vã)

Đây không phải là một cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là một cảm giác đau sâu bên trong do các cảm thụ nằm tịa các nội tạng cảm nhận gây khó chịu cho bệnh nhân. Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích tụ lại từ một vùng rộng có thể gây ra một cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.

1.3. Ngưỡng đau:

Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau cho người bệnh. Cường độ này có thể đo được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường được dùng là lấy kim châm vào da với áp lực nhất định (đo áp suất) hoặc dùng nhiệt độ tác động thì thấy:

+ Một người bình thường có tới 22 mức độ nhận biết khác nhau về độ đau (từ mức không đa đến mức đau nhất)

+ Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau guiwuax các cá thể, giữa các chủng tộc, giới, tuổi…

+ Nếu cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau trong một thời gian ngắn, nếu cường độ nhẹ đòi hỏi thời gian kích thích dài hơn mới gây đau

2. Bộ phận nhận cảm giác đau:

2.1. Vị trí:

Bộ phận nhận cảm giác đau có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch, diện khớp, vòm sọ… Hầu hết các tổ chức mô của tạng trong cơ thể như gan, não, lá lách… có ít bộ phận nhẩn cảm giác đau. Tuy nhiên nếu những mô này có những thương tổn rộng, các kích thích được tập hợp lại thì sẽ gây cam giác đau nội tạng.

2.2 Các bộ phận nhận cảm giác đau: (Receptor)

Các tác nhân cơ học, nhiệt, hóa học đều có khả năng kích thích vào các bộ phận nhận cam giác đau:

+ Nếu bộ phận nhận cảm giác đau chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học thì gọi là Receptor nhậy cảm với kích thích cơ học

+ Tương tự ta có Receptor nhậy cảm với kích thích nhiệt. Receptor nhậy cảm với kích thích hóa học. Những chất thường tác động vào Receptor hóa học của cảm giác đau là Bradykinin, Serotonin, Histamin, Ion Postassium, Các Acid, Prostaglandin, Acetylchonin…

2.3. Sự không thích nghi của đau

Các bộ phận nhận cảm giác khác thường thích nghi khi có sự kích thích liên tục. Ví dụ sự thích nghi của cảm giác nóng, lạnh… Trái với điều này, receptor nhận cảm giác đau không có sự thích nghi. Khi các kích thích đau tác động liên tục vào bộ phận Receptor, các bộ phận này  ngày càng được hoạt hóa, do đó ngưỡng cảm nhận đau giảm thấp. Bệnh nhân sẽ càng đau tăng, người ta gọi hiện tượng này là “tăng cảm giác đau”.

Ý  nghĩa của sự không thích nghi này là các Receptor kiên trì thông báo cho trung tâm nhận cảm biết những tổn thương gây cảm giác đau đang tồn tại.

3. Đường dẫn truyền và trung tâm nhận thức cảm giác đau:

3.1. Đường dẫn truyền:

Bao gồm các đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên qua các Receptor nhận cảm về nhiệt, cơ học, hóa học về tủy sống nhờ sợi thần kinh cảm giác A (sợi dẫn truyền đau nhanh) và sợi C (sọi dẫn truyền đau chậm).

– Vì sợi dẫn truyền cảm giác đau có hai loại nên khi có một kích thích tác động sẽ cho ta cảm giác đau “đúp”:

+Ngay sau khi có kích thích thì sợi A lập tức dẫn truyền nhan cảm giác đau về trung tâm nhận thức và cho ta cảm giác đau nhói.

+ Sau đó nếu kích thích còn tồn tại thì sợi C được kích thích và tạo ra một cảm giác đau rát.

Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết đang có một kích thích nào đó có hại tác động vào cơ thể và cần có sự đáp ứng tức thời của cơ thể trả lời. Cảm giác đau rát đến chậm nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho đối tượng một cảm giá đau đớn không chịu nổi.

– Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai – Đồi thị trước bên: Các sợi cảm giác A và C đi vào sừng sau tủy sống đến tế bào cảm giác nằm ở đó. Các tín hiệu bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống và lên não qua đường Gai – Đồi thị trước bên.

3.2. Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Các tín hiệu khi vào não chúng được tách thành 2 đường là con đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát và kết thúc tại vỏ não và các trung tâm dưới vỏ. Tại đây chúng kích thích vào hệ thống hoạt hóa chức năng của não nên có tác dụng đánh thức đối tượng tạo trạng thái hưng phấn, tư đó gây cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tương thoát khỏi tác nhân có hại.

Xem thêm: Sinh lý học cảm giác đau

4. Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể

Khi tín hiệu đau tác động đến tủy sống, đồi thị, đến trung tâm dưới vỏ và vỏ não sẽ gây ra một số phản ứng vận động và phản ứng tâm lý kihc sthichs hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động.

4.1. Phản ứng vận động

Kích thích đau được truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” giúp phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau. Đây là phản xạ tủy có tính chất bản năng, nó có vai trò rất quan trọng đối với động vật bậc thấp nhưng trên người thì thường được kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao.

4.2. Phản ứng tâm lý

Bao gồm tất cả biểu hiện về tâm lý có liên quan đến cảm giác đau như lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, sợ sệt, buồn nôn…. Và tình trạng hưng phấn quá mức của hệ thống cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các ca stheer, nó phụ thuộc giới, tuổi, tình trạng, hoàn ảnh và phụ thuộc vào tác nhân kích thích.

4.3. Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống.

4.3.1. Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau

Những vùng quan trọng nhất có khả năng tham gia làm mất cảm giác đau là vùng quanh não thất III, quanh thân não, vùng quanh cuống não…

+ Khi hệ thống này hoạt động tạo tín hiệu truyền xuống tủy sống, đến sừng sau là nơi đến của sợi A và C. Tại đây các tín hiệu kích thích tế bào tủy bài tiết enkephalin và endophin gây ức chế đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A và C.

+ Như vậy hệ thống giảm đau có thể ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tủy sống. Điều quan trọng  hơn là nó có khả năng ức chế cả hai laoij cảm giác đau là đau chói (đau nhanh) và đau rát (đau chậm).

4.3.2. Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau

Khi thí nghiệm tiêm morphin vào vùng quanh não thất III của não thấy có tác dụng giảm đau nhanh, sau đó người ta đã xác định được tại các vùng của não có các Receptor của morphin và chế chế phẩm thuốc phiện.

+ Morphin có tác dụng giảm đau trên nhiều khâu của hệ thống giảm đau não và sừng sau tủy sống. Qua nghiên cứu cho thấy các chất truyền đạt thần kinh có tác dụng giống như morphin được não bài tiết gắn với các Receptor giống Receptor gắn với morphin và gây tác dụng giảm đau giống như vậy.

+ Người ta đã tìm thấy ít nhất có 9 chất được não bài tiết có tác dụng giống morphin (morphin nội sinh). Một số loaiji quan trọng như Enkephalin, Rndophin, Dynorphin, Serotonin…Chúng có tác dụng giảm đau làm dịu cơn đau và ức chế hô hấp.

+ Khi hệ thống giảm đau này của cơ thể được hoạt hóa thì chúng có thể làm giảm đau hoàn toàn hoặc hầu như hoàn toàn các tín hiệu đau được truyền về từ thần kinh ngoại biên.

4.4. Lý thuyết kiểm soát cửa về cảm giác đau

Theo thuyết kiểm soát cửa về cảm giác đau (cổng kiểm soát đau)

Theo thuyết kiểm soát cửa thì các kích thích đau đi vào hệ thần kinh phải qua cửa của tủy sống. Các cửa đó có thể bị khép lại do các xung động thần kinh từ phía trên hay do các xung động từ các sợi thần kinh kế bên. Như vậy cường độ kích thích đau có thể được biến đổi theo 3 cách.

+ Bản thân các dây dẫn truyền cảm giác đau có thể bị ức chế bởi các thuốc tê tại chỗ hoặc bị ức chế liên tục hơn do bị cắt đứt.

+ Cái cửa có thể bị các hoạt động tâm thần chi phối đóng lại. Một điều được biết ró là cảm giác đau có xu hướng tăng lên về đêm khi không hoạt động và những vết thương thực sự gây đau nhiều lại có thể chịu đựng được trong lúc cuộc chơi đang hấp dẫn và đau nhỉ được cảm nhận khi cuộc chơi kết thúc.

+ Khi kích thích các dây thần kinh khác cungx có thể làm đóng cửa và gây giảm đau. Điều này được thực hiện bằng cách xoa lên vùng bị chấn thương bằng châm cứu hay kích thích đến các dây thần kinh lân cận. Đây là cơ sở điều trị giảm đau trong vật lý trị liệu –  phục hồi chức năng bằng các biện pháp như; xoa bóp, điện xung, chiếu hồng ngoại…

5. Triệu chứng đau của người bệnh:

5.1. Đau thực thể

Đau xảy ra nếu một kích thích có khả năng gây thương tổn mô và gây hưng phấn dây thần kinh cảm giác đau. Khi kích thích tác động vào các Receptor nhận cảm tại da, cơ, khớp…thì các cảm giá đau như vậy thường được người bệnh xác định cụ thể nơi đau và mô tả chúng dễ dàng.

Ngược lại nếu là đau phủ tạng thì thì thường khó xác định nơi đau hoặc đau theo kiểu quy chiếu trên vùng da có cùng chi phối rễ thần kinh. Ví dụ: đau cơ tim lại gây cảm giá đau vùng vai và cánh tay trái.

Đau thực thể bắt nguồn nguồn từ một chấn thương hay một bệnh mới mắc thì nói chung là quen thuộc đối với người bệnh và thường được mô tả chi tiết, cụ thể. Đau kiểu này có thể điều trị hiệu quả bằng một liệu trình ngắn dùng thuốc giảm đau hay các biện pháp vật lý trị liệu –  phục hồi chức năng thích hợp.

5.2. Đau trong bệnh thần kinh

Cơ chế gây đau do tổn thương hay thay đổi mạn tính liên quan đến các đường cảm giác đau trung ương hay ngoại biên. Đau do bệnh lý thần kinh có thể xuất hiện theo thương tổn các dây thần kinh cảm giác. Trái với đau trong bệnh lý thực thể khác, đau trong bênh lý thần kinh thường mơ hồ, khó định vị được vị trí, tính chất của đau. Người bệnh hay dùng các thuật ngữ không thông thường để mô tả cảm giác đau.

Đau thường xảy ra tự phát hoặc do một kích thích nhẹ, đau tồn tại cả khi không còn kích thích gây đau tác động nên người bệnh. Khi một bệnh nhân tới khám xuất hiện tính chất đau kiểu này thì ta phải xác định rõ tính chất của đau (đau như dao đâm, đau như phải bỏng…), thời gian xảy ra triệu chứng, thời gian kéo dài (đau liên tục hay đau ngắt quãng), các yếu tố gây đau, vùng bị đau và tiến triển của triệu chứng (đau ngày càng tăng lên hay giảm dần sau 1 cơn đau cấp). Đôi khi bệnh nhân không có biểu hiện đau rõ ràng mà chỉ có cảm giác rất khó chịu giống như kiến bò, tê rần như bị đè hoặc có cảm giác da cứng như giấy.

5.2.1. Hội chứng tăng cảm giác

Nguyên nhân do đường dẫn truyền cảm giác đau trở lên bị hưng phấn quá mức dẫn đến tăng tính nhạy cảm với cảm giác đau từ đó làm đau tăng. Trường hợp này thường xảy ra trong bệnh lý thần kinh, khi đó chỉ cần một tác nhân kích thích lên Receptor nhận cảm với cường độ nhỏ cũng có thể gây đau rát dữ dội. Ví dụ khi sờ vào da bệnh nhân, bộc lộ quần áo khi khám bệnh cũng đủ làm cho bệnh nhân đau đớn.

– Xét về mặt cơ chế thì có hai cơ chế gây đau:

+ Các bộ phận Receptor nhận cảm giác đau tự bản thân nó tăng tính nhạy cảm (hội chứng tăng cảm giác đau tiên phát) thường gặp trong đau của da bị cháy nắng.

+ Hưng phấn đường dẫn truyền cảm giác đau (hội chứng tăng cảm giác đau thứ phát) gặp trong đau do tổn thương tủy sống, tổn thương não vùng đồi thị. Các tổn thương thần kinh trung ương thường gây đau theo cơ chế này.

5.2.2. Hội chứng đồi thị

Khi có tổn thương não vùng đồi thị sẽ gây mất cảm giác bên đối diện. Sau vài tuần đến vài tháng sẽ hồi phục nhận thức cảm giác đau bên đối diện nhưng bệnh nhân chỉ nhận biết được khi kích thích với cường độ mạnh. Khi có kích thích tác động bệnh nhân sẽ có cảm giác đau đớn dữ dội cho dù đó là kích thích loại nào. Tuy nhiên vùng giữa đồi thị không bị tổn thương sẽ trở lên hưng phấn và tăng nhạy cảm với cảm giác đau, tăng nhạy cảm với quá trình nhận thức tâm lý khiến đau càng tăng.

5.2.3. Hội chứng Herpes – Zoster

Nguyên nhân do virus xâm nhập vào hạch gai sau của tủy sống gây đau vùng da mà hạch này chi phối, đó là đau kiểu khoanh ở từng đoạn cơ thể. Và cơ chế do tổn thương các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm đi vào từ ngoại biên từ đó làm mất tác dụng ức chế đường dẫn truyền cảm giác đau trong sừng sau tủy sống khiến tín hiệu đau trở lên quá mạnh, mặt khác thân neuron hạch gai bị hưng phấn quá mạnh gây tăng cảm giá đau.

5.2.4. Hội chứng Brown – Sequard

Nếu tủy sống bị đứt hoàn toàn thì các chức năng vận động, cảm giác ngoại biên đều mất, nếu đứt ½ tủy sống sẽ gây nên hội chứng Brown – Sequard bao gồm các triệu chứng: bên tổn thương mất vận động, mất cảm giác sâu, rối loạn xúc giác tinh tế trong khi bên lành mất cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh.

5.2.5. Hội chứng đau đầu

Đau do nguyên nhân trong sọ

– Viêm màng não

– U não

– Chấn thương màng não: sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật não bệnh nhân có thể đau đầu dữ dội nhiều ngày, nhiều tuần do màng não bị kích thích.

– Giảm hoặc tăng áp lực dịch não tủy.

– Hội chứng Migraine: sự đau đầu liên quan đến quá trình vận mạch không bình thường của não.

– Đau đầu do rượu: rượu gây ngộ độc mô não làm kích thích trực tiếp vào màng não gây đau đầu.

Đau đầu do nguyên nhân ngoài sọ:

– Do co cơ: căng thẳng tâm lý gây co cơ tiếp giáp da đầu, co cơ cổ tiếp giáp ở vùng chẩm gây đau đầu. Do nguyên nhân này thường lan tới đỉnh đầu dễ nhầm với đau do nguyên nhân trong sọ. Đây là một trong những nuyên nhân hay gặp nhất gây đau đầu. Đối với kiểu này điều trị xoa bóp hay các biện pháp vật lý trị liệu khác có tác dụng giảm đau rất hiệu quả, đem lại tác dụng ngoài sự mong đợi.

– Do kích thích vùng niêm mạc mũi xoang: đau đầu xuất hiện sau viêm xoang sàng xoang trán, xoang hàm trên… Đau thường lan tới hốc mắt, trán. Nếu viêm xoang hàm trên thường gây đau vùng mặt.

– Do tổn thương mắt: khi khó nhìn người ta thương co cơ mi để nhìn cho rõ hơn từ đó gây đau phía sau hốc mắt, đau đầu. Ngoài ra mắt bị kích thích bởi ánh sáng mặt trời có thể gây bỏng võng mạc hoặc kích thích kết mạc gây đau đầu.

7. Các phương pháp giảm đau:

7.1. Thuốc giảm đau tác dụng trên hệ thần kinh trung ương.

Tác dụng của loại thuốc này là làm giảm đau và ức chế thần kinh trung ương do đó gây ức chế hô hấp, gây nghiện. Thuốc loại nay bao gồm morphin và các chế phẩm của nó, đặc biệt là Heroin có tác dụng gây nhiện mạnh hơn các loại khác nhiều nên không dùng làm thuốc giảm đau.

Khác với loại thuốc ngủ barbiturat có tác dụng làm cho tất cả các trung tâm của vỏ não đều bị ức chế, người bệnh chỉ hết đau khi ngủ. Còn các loại thuốc giảm đau này chỉ ức chế cảm giác đau trong khi các trung tâm khác của vỏ não vẫn hoạt động.

7.2. Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên

Bao gồm các dẫn xuất của Salicylat, Indomethacin, Aspirin, Paracetamol, Ibuprophen, Nefopam, Naproxen… Tất cả các loại thuốc trên tùy ở mức độ khác nhau nhưng đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, tác dụng giảm đau của chúng thường yếu, khu trú và có tác dụng tốt với các chứng đau do viêm khớp, đau cơ, đau dây thần kinh, đau răng… Khác với Morphin, chúng không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái và đặc biệt là không gây nghiện.

Tuy nhiên đối với chứng đau trong bệnh lý thần kinh thường chúng là cơn đau mạn tính, có thể liên quan tới thay đổi sinh lý nhiều mức của hệ thần kinh. Do đó việc điều trị nội khoa các chứng đau trong bệnh thần kinh không đem lại kết quả thỏa mãn và người bệnh ít khi hết dau thực sự và lâu dài. Việc sử dụng các thuốc giảm đau thông thường chỉ mang lại hiệu quả nhất định.

Ngyaf nay người ta thường sử dụng các loại thuốc an thần như Phenytoin, Carbamezapin, Clonazepam…có thể có ích trong một vài trường hợp mắc bệnh thần kinh có triệu chứng dau hoặc đau do bệnh thần kinh. Các thuốc an thần đặc biệt hữu hiệu trong điều trị các cơn đau dữ dội, đau các dây thần kinh cục bộ như đau dạ dây thần kinh số V, đau dây thần kinh sau bệnh Zona, sau bệnh Herpes, bệnh thần kinh do đái tháo đường. Các thuốc chống trầm cảm cũng được dùng điều trị đau trong bệnh lý thần kinh ngoại biên.

7.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

– Xoa bóp: Tác động vào vùng đau bằng xoa bóp tạo tín hiệu ức chế dẫn truyền tín hiệu đau là giảm cảm giác đau.

– Châm cứu: tác dụng giảm đau của châm cứu đã được biết đến từ lâu và đang được ứng dụng điều trị các chứng đau do viêm dây thần kinh, viêm khớp, đau nội tạng hoặc châm tê trong phẫu thuật. Cơ chế giảm đau là do ức chế dẫn truyền cảm giác đau và sự hoạt hóa hệ thông giảm đau nội sinh của cơ thể đã được đề cập ở phần trước.

– Điện xung: Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da đặt ở vùng có cảm giác đau hoặc phía trên gốc dây thần kinh có tác dụng giảm đau rõ rệt.

– Điện phân thuốc: Một số thuốc giảm đau như natrisalycilat, novocain…có thể tác động trực tiếp vào vị trí đau trên cơ thể bệnh nhân thông qua điện phân dẫn thuốc. Liều lượng thuốc giảm đau trong trường hợp này rất ít nhưng lại có tác dụng giảm đau mạnh.

– Hồng ngoại, tử ngoại, sóng ngắn, siêu âm, laser: tác dụng làm dịu các đầu dây thần kinh thụ cảm, vì thế nó có hiệu quả trong một số trường hợp đau lưng cơ năng, các cơn đau khớp, đau do viêm dây thần kinh, do chấn thương…Ngoài ra tác dụng giảm đau còn dựa vào hiệu quả giảm viêm, giảm sưng nề cũng như thư giãn cơ của các biện pháp trên.

– Phương pháp ngoại khoa: được dùng trong trường hợp đau nhiều, dai dẳng mà các biện pháp trên không có tác dụng (thường đau do ung thư). Trong trường hợp này người ta thường cắt đường dẫn truyền cảm giác đau ở một chặng nào đó như: cắt rễ sau tủy sống ở vừng ngực trên nếu đau ở nửa dưới cơ trheer, ngoài ra có thể cắt hạch giao cảm, phá hủy thùy trán…