Đau do bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay rất khó điều trị. Chẩn đoán chính xác nguyên nhân có vai trò quan trọng trong sự thành bại trong điều trị đau và các rối loạn chức năng có liên quan tới bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay.
1. Hội chứng lâm sàng
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay là một tập hợp các triệu chứng bao gồm đau thần kinh và yếu vận động, đau lan từ vai tới vùng thượng đòn và chi trên. Bệnh lý đám rối thần kinh do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng những nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm chèn ép đám rối do:
- xương sườn cổ hoặc các cơ bất thường (ví dụ hội chứng lối thoát ngực),
- khối u xâm lấn vào đám rối (ví dụ hội chứng khối u Pancoast),
- các chấn thương trực tiếp lên đâm rối (ví dụ chấn thương do căng và kéo giật mạnh),
- các nguyên nhân do viêm (như hội chứng Parsonage – Turner, nhiễm herpes zoster),
- và bệnh lí đám rối thần kinh sau khi chiếu xạ
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Bệnh nhân bị bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay có triệu chứng đau lan ra tới vàng trên đòn và chi trên. Đau mang tính chất thần kinh, đau có thể âm ỉ, đau sâu khi đám rối bị xâm lấn bởi khối u. Đau tăng lên khi vận động cổ và vai, bệnh nhân thường cố tránh các cử động này. Khớp vai đông cứng lại thường gây ra nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Nếu nghi ngờ hội chứng lối thoát ngực có thể thực hiện nghiệm pháp Adson, Nghiệm pháp dương tính nếu mất mạch quay trong tư thế ngửa cổ và đầu nghiêng về bên bệnh. Tuy nhiên, do nghiệm pháp Adson không đặc hiệu, nên quyết định điều trị không nên chỉ dựa trên kết quả này (xem phần “cận lâm sàng”).
Nếu bệnh nhân đau nhiều và ngay sau đó yếu vận động, thì nên nghĩ đến viêm đám rối thần kinh cánh tay, chẩn đoán xác định nhờ điện cơ (EMG)
3. Cận lâm sàng
3.1. Chụp MRI
Tất cả bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, đặc biệt những bệnh nhân không có tiền sử chấn thương trước đó, cần tiến hành chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ và đám rối thần kinh cánh tay.
3.2. Chụp CT
Chụp cắt lớp vi tính (CT) là lựa chọn thay thế nếu chụp MRI có chống chỉ định.
3.3. Đo EMG
EMG và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh có độ nhạy cao và người có chuyên môn về điện cơ có thể định khu được bất thường của đám rối. Nếu nghi ngờ có căn nguyên viêm nhiễm thì chuỗi EMG được chỉ định, đồng thời chụp MRI các cơ vùng vai thường cho thấy có phù và teo cơ do mất chi phối thần kinh.
3.4. Chụp Xquang
Nếu nghi ngờ có khối u đỉnh phối (hội chứng Pancoast) hay các loại u khác ở đám rối cánh tay thì có thể tiến hành chụp X quang ngực với tư thế đỉnh phổi ưỡn.
3.5. Xét nghiệm máu
Nếu vẫn nghi ngờ chẩn đoán, các xét nghiệm sàng lọc gồm công thức máu, tốc độ lầng máu, xét nghiệm kháng thể kháng nhân và sinh hóa máu tự động cần được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau cho bệnh nhân.
4. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh về tủy cổ, đốt sống cổ và đĩa đệm có thể biểu hiện giống với bệnh lý đảm rối thần kinh cánh tay. Các cận lâm sàng, bao gồm MRI và EMG có thể phân loại trừ vô số các bệnh lý, nhưng các bác cần lưu ý rằng rất có thể không chỉ một mà là nhiều bệnh lí có thể góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.
Bệnh rỗng tủy, u tủy cổ và u thần kinh cổ khi nó đi ra khỏi tủy sống (ví dụ schwannoma) có thể khởi phát âm ỉ và khó chắn đoán.
Hội chứng Paricoast (u đỉnh phổi) cần được đưa lên đầu danh sách chẩn đoán phân biệt ở các bệnh là có biểu hiện bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay mà không có chấn thương cổ trước đó, đặc biệt khi bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá.
Thoát vị đĩa đệm bên cột sống cổ, khối u di căn hoặc thoái hóa cột sống cổ có thể dẫn tới chèn ép các rễ thần kinh và biểu hiện như bệnh lý đảm rối thần kinh cánh tay.
Hiếm gặp hơn là nhiễm khuẩn đỉnh phối có thể chèn ép và vây kích ứng đám rối thần kinh.
5. Điều trị bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
5.1. Điều trị bằng thuốc
5.1.1. Gabapentin
Gabepentin là lựa chọn đầu tiên để điều trị đau thần kinh trong bệnh bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay. Liều khởi đầu là 300mg gabapentin trước khi đi ngủ trong 2 ngày đầu tiên, bệnh nhân cần được giải thích về những tác dụng phụ có thể gặp, bao gồm chống mặt, buồn ngủ, lú lẫn và nối bạn.
Sau đó, cứ cách 2 ngày tăng liều thêm 300mg nếu tác dụng phụ cho phép, tăng tới khi bệnh nhân giảm đau hoặc đạt tới tổng liều tối đa là 2400mg/ngày. Khi bệnh nhân giảm được đau, làm lại xét nghiệm máu và điều chỉnh thuốc tăng cẩn thận bằng cách sử dụng viên nén 100mg. Hiếm khi dùng liều lớn hơn 3600mg/ngày.
5.1.2. Pregabalin
Pregabalin là lựa chọn thay thể hợp lí cho gabapentin và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Pregabalin được khởi đầu với liều 50mg, 3 lần/ngày và được điều chỉnh tăng lên tới 100mg. 3 lần/ngày trong giới hạn tác dụng phụ cho phép.
Do pregabalin được bài tiết chủ yếu qua thận, nên cần giảm liều lượng thuốc ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
5.1.3. Carbamazepine
Carbamazepine rất hữu ích với những bệnh nhân không đạt được hiệu quả giảm đau khi sử dụng gabapentin. Mặc dù độ an toàn và hiệu quả của carbamazepine còn gây nhiều lo lắng. Đôi khi thuốc phải ngưng sử dụng do các bất thường trong kết quả xét nghiệm. Do đó, cần làm các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu và xét nghiệm sinh hóa máu tự động trước khi bắt đầu dùng thuốc.
Carbamazepine nên được khởi đầu từ từ nếu triệu chứng đau không nằm ngoài tầm kiểm soát, khởi đầu với liều 100 đến 200 mg trước khi đi ngủ trong 2 ngày đầu tiên. Bệnh nhân nên được giải thích về các phản ứng phụ, bao gồm chóng mặt, buồn ngủ, lú lẫn và nối ban. Cách 2 ngày một lần, mỗi lần tăng liều lên 100 đến 200mg nếu tác dụng phụ cho phép, cho đến khi đạt hiệu quả giảm đau hoặc đạt đến tổng liều tối đa là 1200 mg/ngày.
Bắt buộc theo dõi cần thận các thông số xét nghiệm để tránh các rối loạn tạo máu đe dọa tính mạng, và khi có dấu hiệu bất thường trong công thức máu hay phát ban thì nên ngưng dùng thuốc. Không theo dõi bệnh nhân lúc bắt đầu dùng thuốc có thể gây hậu quả nghiêm trọng do thiếu máu không tái tạo có thể xảy ra.
Khi triệu chứng đau giảm, bệnh nhân nên duy trì liều lượng thuốc carbamazepine trong ít nhất khoảng 6 tháng trước khi xem xét giảm liều. Bệnh nhân cần được hướng dẫn rằng trong mọi trường hợp thuốc không nên thay đối liều lượng dùng lại thuốc hoặc ngưng thuốc mà không có sự chỉ định của bác sĩ.
5.1.4. Baclofen
Baclofen có thể có tác dụng ở những bệnh nhân không thể giảm đau khi dùng gabapentin hoặc carbamazepine. Cần làm các xét nghiệm cơ bản trước khi bắt đầu dùng baclofen, và bệnh nhân cần được giải thích về những tác dụng phụ có thể xảy ra giống như khi dùng carbamazepine và gabapentin.
Baclofen được bắt đầu với liều 10mg trước khi đi ngủ trong 2 tối, liều lượng này sẽ được tăng lên 10mg mỗi 7 ngày nếu tác dụng phụ cho phép, tăng cho đến khi đau giảm hay khi tổng liều đạt đạt tối đa tới 80mg mỗi ngày.
Loại thuốc này có tác dụng phụ đáng kể tới gan và hệ thần kinh trung ương bao gồm yếu vận động và buồn ngủ. Giống với carbamazepine, cần theo dõi cẩn thận các chỉ số xét nghiệm.
Khi điều trị bệnh nhân bằng một trong số những loại thuốc kế trên, bác sĩ cần đảm bảo rằng bệnh nhân ý thức được việc giảm liều hay ngưng thuốc có thể dẫn tới việc tái phát các triệu chứng đau và sẽ khó kiểm soát hơn.
5.2. Điều trị xâm lấn
5.2.1. Phong bế đám rối thần kinh cánh tay
Phong bế đám rối thần kinh cánh tay bằng thuốc tê cục bộ và steroid là biện pháp hỗ trợ hữu ích ngoài việc điều trị bằng thuốc. Kỹ thuật này nhanh chóng làm giảm đau trong khi chờ các thuốc được điều chỉnh tới liều hiệu dụng. Việc phong bế ban đầu được thực hiện với bupivacaine kết hợp với methylprednisolone.
Thực hiện phong bế tiếp theo tiến hành hằng ngày bằng cách tương tự với liều methylprednisolone thấp hơn. Phương pháp này cũng có thể sử dụng để kiểm soát cơn đau bộc phát.
5.2.2. Phá hủy đám rối thần kinh cánh tay bằng sóng RF
Đám rối thần kinh cánh tay có thể bị phá hủy bằng cách tạo ra tổn thương bằng sóng RF theo chỉ dẫn của đèn soi huỳnh quang hai chiều Kỹ thuật này điều trị cho các bệnh nhân không đáp ứng với tất cả những phương pháp điều trị nói trên và triệu chứng đau của họ là kết quả thứ phát do khối u hay do đứt đám rối thần kinh cánh tay.
5.2.3. Phương pháp phẫu thuật vùng rễ lưng (phẫu thuật DREA)
Phương pháp phẫu thuật vùng rễ lưng là phương pháp phẫu thuật thần kinh điều trị bệnh lí đám rối thần kinh cánh tay khó chữa có nguyên nhân do khối u pancoast cho những bệnh nhân không đáp ứng tất cả những điều trị kể trên. Đây là một phương pháp phẫu thuật thần kinh lớn và có rủi ro đáng kể.
5.3. Trị liệu vật lý
Các liệu pháp vật lý và liệu pháp lao động nhằm duy trì chức năng và giảm đau là phần không thể thiếu trong kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay. Những bất thường vùng vai, bao gồm trật khớp hay viêm bao khớp, phải được điều trị tích cực. Liệu pháp lao động hỗ trợ những hoạt động thường ngày có vai trò quan trọng trong việc phòng tránh suy giảm chức năng
6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp
Đau do bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay rất khó điều trị. Nó đáp ứng kém với các thuốc giảm đau opioid và có thể ít đáp ứng cả với những thuốc đã được nói ở trên. Đau khi không kiểm soát được do bệnh lí đám rối thần kinh cánh tay có thể dẫn tới suy nghĩ tự sát, do đó cần xem xét cho các bệnh nhân này nhập viện.
Chẩn đoán chính xác nguyên nhân có vai trò quan trọng trong sự thành bại trong điều trị đau và các rối loạn chức năng có liên quan tới bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, bởi vì các chấn thương do căng và đụng dập đám rối cánh tay có thể đáp ứng dần theo thời gian nhưng bệnh lý đám rối thần kinh thứ phát do khối u hay đứt rễ thần kinh cổ thì cần có phương pháp điều trị tích cực hơn.
7. Kinh nghiệm lâm sàng
Phong bế đám rối thần kinh cánh tay bằng thuốc tê cục bộ và steroid là một phương pháp giảm đau tạm thời rất hiệu quả với những bệnh nhân có triệu chứng đau không kiểm soát được do bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay trong khi chờ đợi điều trị bằng thuốc có tác dụng. Chẩn đoán chính xác hết sức có ý nghĩa giúp cho bác sĩ có thể đưa ra được một kế hoạch điều trị hợp lý.
