Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Viêm khớp cấp khởi phát đột ngột, thường ở một khớp, hầu hết ở các khớp lớn chịu tải và khớp cổ tay.

Tổn thương khớp từ trước và nghiện chích thuốc tĩnh mạch là những yếu tố nguy cơ thường gặp.

Thường có ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở một nơi khác trong cơ thể.

Tràn dịch khớp thường nặng, với số lượng bạch cầu thường trên 100.000/µL.

Nhận định chung

Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu xuất hiện trên một cơ thể không bình thường. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết dai dẳng (ví dụ nghiện chích thuốc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) và khớp đã bị tổn thương sẵn từ trước (chẳng hạn viêm khớp dạng thấp). Tụ cầu vàng là nguyên nhân thông thường nhất của viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu, sau đó là liên cầu nhóm A và nhóm B. Viêm khớp do nhiễm khuẩn Gram âm, tuy hiếm, song ngày càng gặp nhiều hơn, đặc biệt ở những người nghiện chích và những người suy giảm miễn dịch. E coli và trực khuẩn mủ xanh là những vi khuẩn Gram âm thường thấy ở người lớn.

Việc sử dụng nội soi ngày càng rộng rãi và những phẫu thuật thay khớp nhân tạo đã làm cho tỉ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên. Trong trường hợp phẫu thuật thay khớp nhân tạo, nhiễm khuẩn thường do Staphylococcus epidermidis. Những thay đổi về mặt giải phẫu bệnh gồm biểu hiện viêm ở các mức độ khác nhau, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch, tạo ổ áp xe trong màng hoạt dịch hoặc dưới sụn. Điều trị không đầy đủ gâỳ ra phá hủy khớp.

Lâm sàng

Khởi phát thường đột ngột, sưng nóng, đau cấp tính của một khớp – thường gặp nhất của khớp gối. Những khớp khác cũng hay gặp là khớp háng, cổ tay, vai và khớp cổ chân. Những vị trí ít gặp như khớp ức đòn, khớp cùng chậu có thể bị nhiễm khuẩn ở những người nghiện chích thuốc tĩnh mạch.

Sốt cao, ret run là phổ biến nhưng có thể không có trong 20% bệnh nhân. Nhiễm khuẩn khớp háng ít khi thẩy sưng rõ, song bệnh nhân thường có đau nhiều vùng bẹn khi đi lại.

Xét nghiệm

Cấy máu dương tính trong khoảng 50% trường hợp. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp có thể trên 100.000/µL với trên 90% là bạch cầu đa nhân. Glucose trong dịch khớp thường giảm. Nhuộm Gram dịch khớp cho kết quả ( + ) trong 75% bệnh nhân nhiễm khuẩn do tụ cầu và 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm.

Thăm dò hình ảnh

X quang thường bình thường khi mới bị bệnh, nhưng hiện tượng mất chất khoáng xương có thể thấy trong vòng vài ngày sau khởi phát. Mòn xương và hẹp khe khớp, sau đó là cốt tủy viêm và viêm màng xương có thể xuất hiện trong vòng 2 tuần.

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng nhiễm khuẩn với sốt cao, rét run, phản ứng toàn thân cấp tính, xét nghiệm dịch khớp, có ổ nhiễm khuẩn ở một nơi khác trong cơ thể và nhậy cảm với kháng sinh là những yếu tố để chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn. Loại trừ gút và giả gút khi không tìm thấy các tinh thể trong dịch khớp.

Thấp khớp cấp và viêm khớp dạng thấp thường có viêm nhiều khớp; bệnh Still có thể giống với viêm khớp nhiễm khuẩn song vắng mặt những bằng chứng xét nghiệm của nhiễm khuẩn. Viêm khớp mủ có thể bội nhiễm ở bệnh nhân có một bệnh khớp khác, đáng lưu ý là viêm khớp dạng thấp và cần phải loại trừ (bằng xét nghiệm dịch khớp) trong bất kì đợt tái phát cấp tính rõ ràng nào của bệnh khớp tiên phát, đặc biệt khi có tiền sử chọc khớp và biểu hiện viêm của khớp đó mạnh mẽ hơn so với những khớp khác.

Điều trị

Cần cho ngay kháng sinh đường toàn thân đối với bất kì một trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn nào, dựa trên sự phán đoán lâm sàng tác nhân gây bệnh và dựa vào kết quả soi, nuôi cấy dịch khớp, máu, nước tiểu hoặc những vị trí nhiễm khuẩn đặc hiệủ khác. Nếu không xác định được loại vi khuẩn gây bệnh trên lâm sàng, nên bất đầu điều trị bằng các thuốc kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả với tụ cầu, phế cầu và trực khuẩn Gram âm.

Chọc khớp nhiều lần (thậm chí hàng ngày) được chỉ định khi tràn dịch tái phát nhanh và gây ra triệu chứng. Dẫn lưu ngoại khoa sớm trong trường hợp nhiễm khuẩn khớp háng bởi vì khớp này khó có thể chọc nhiều lần. Với hầu hết các khớp khác, dẫn lưu ngoại khoa chỉ tiến hành khi điều trị nội khoa trong vòng 2 – 3 ngày không làm hết hoặc giảm sốt, tràn dịch vẫn nhiều, số lượng bạch cầu không giảm và nuôi cấy vẫn dương tính. Có thể giảm đau bằng chườm nóng tại chỗ, bất động khớp bằng nẹp hoặc kéo liên tục. Nghỉ ngơi, bất động và kê cao chân nên áp dụng ngay từ đầu. Những bài tập vận động chủ động sớm trong giới hạn cho phép sẽ giúp cho việc hồi phục nhanh hơn.

Tiên lượng

Khi được điều trị kháng sinh kịp thời và không có một bệnh lý khớp nặng từ trước, sự hồi phục về chức nâng vận động thường tốt. Tỉ lệ tử vong trong viêm khớp nhiễm khuẩn từ 5 – 10%, chủ yếu do biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp. Tỉ lệ tử vong tới 30% ở bệnh nhân viềm nhiều khớp nhiễm khuẩn. Phá hủy khớp và dính khớp thường xuất hiện nếu điều trị chậm hoặc không đầy đủ.