Lao xương khớp: chẩn đoán và điều trị

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Một bệnh gặp ở trẻ em và người già hoặc những người nhiễm HIV.

Trong hầu hết các trường hợp, chỉ tổn thương xương khớp tại một vị trí.

Cột sống – đặc biệt đoạn cột sống lưng – hoặc khớp gối là những vị trí thường gặp nhất.

Những bất thường trên X qụang phổi chỉ thấy ở dưới một nửa số bệnh nhân.

Nhân định chung

Hầu hết những nhiễm khuẩn do lao ở Mỹ do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberciilosis gây ra. Nhiễm khuẩn hệ thống xương khớp do sự lan tràn trên đường máu từ một ổ tổn thương tiên phảt ở đường hô hấp; nó có thể xuất hiện rất sớm sau nhiễm lao tiên phát hoặc nhiều năm, giống như một bệnh được tái hoạt hóa.

Lao cột sống lưng hoặc thắt lưng (bệnh Pott) thường xuất hiện mà không kèm theo nhiễm lao ngoài cột sống. Đây là một bệnh của trẻ em ở những nước đang phát triển và là bệnh của những người già ở Mỹ.

Lao khớp ngoại vi gần như luôn luôn xuất hiện ở một khớp, thông thường nhất là khớp gối. Lao ngoài khớp phối hợp chỉ có ở 20% trường hợp.

Lâm sàng

Các triệu chứng nhìn chung xuất hiện từ từ và không kèm theo những biểu hiện toàn thân như sốt, ra mồ hôi, nhiễm độc hoặc mệt lả. Đau lúc đầu có thể nhẹ, tăng lên về ban đêm, có thể kèm thep hiện tượng cứng khớp.

Khi bệnh tiến triển hạn chế vận động khớp trở nên rõ ràng do sự co cứng cơ và phá hủy khớp. Khớp gối là khớp ngoại vi thường bị nhất. Các triệu chứng của lao phổi có thể có.

Thăm khám tại chỗ ở giai đoạn sớm thường chỉ thấy tăng nhậy cảm với đau, sưng phần mềm, tràn dịch khớp và tăng nhiệt độ da ở vùng bị bệnh. Khi bệnh tiến triển và không được điều trị, teo cơ và biến dạng khớp trở nên rõ ràng.

Tổn thương áp xe hóa và do tự nhiên làm xuất hiện các xoang. Xương cột sống bị phá huỷ dần tạo ta một bươus gù, đặc biệt ở vùng lưng – thắt lưng.

Xét nghiệm

Chẩn đoán chính xác khi tìm thấy trực khuẩn kháng cồn toan trong dịch khớp, mủ hoặc bệnh phẩm ở tổ chức. Sinh thiết tổn thương xương, màng hoạt dịch, hoặc hạch lympho lân cận để phát hiện tế bào học đặc trưng của hoại tử bã đậu và tế bào khổng lồ.

Thăm dò hình ảnh

Có một thời kì khá dài từ khi bắt đầu các triệu chứng cho tới khi xuất hiện các dấu hiệu đầu tiên trên X quang. Những thay đổi sớm nhất của viêm khớp do lao là sưng phần mềm và giãn rộng bao khớp do tràn dịch. Sau đó là hiện tượng tiêu xương gây ra mỏng các bè xương, vỏ xương mỏng đi và ống tủy rộng ra.

Khi bệnh khớp tiến triển, sụn khớp bị phá hủy, ở cả khớp ngoại vi và cột sống, làm hẹp các khe khớp và bào mòn diện khớp từng ổ, đặc biệt tại các rìa khớp. Khi tổn thương giới hạn ở xương, nhất là tại phần xốp của vùng hành xương, trên X quang có thể thấy một hoặc nhiều hốc, bao bọc xung quanh là tổ chức xương xơ hóa.

Trong lao cột sống chụp quét CT có ích để phát hiện những tổn thương phối hợp của nhiễm khuẩn phần mềm cạnh cột sống (như áp xe lạnh, tổn thương lan vào màng cứng).

Chẩn đoán phân biệt

Lao hệ thống xương khớp cần phải phân biệt với tất cả những nhiễm khuẩn mạn tính hoặc bán cấp khác, viêm khớp dạng thấp, gút và đôi khi có bệnh loạn sản xương, ở cột sống có thể phải phân biệt với khối u di căn.

Biến chứng

Phá hủy xương hoặc khớp có thể xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng nếu không điều trị đầy đủ. Biến dạng do phá hủy khớp, hình thành áp xe lan vào tổ chức phần mềm kế cận và tạo thành các xoang là những biến chứng thường gặp. Liệt hai chi dưới là một biến chứng nặng nề nhất của lao cột sống. Khi những tổn thương khớp nặng đã lành, hiện tượng xơ hóa và dính khớp xuất hiện.

Điều trị

Các biện pháp chung

Chăm sóc toàn thân đặc biệt quan trọng khi phải nằm lâu; cần có sự chăm sóc của những điều dưỡng viên có kinh nghiệm.

Hoá trị liệu

Do có hiện tượng kháng thuốc, nên người ta khuyên nên bắt đầu điều trị lao xương bằng 4 thứ thuốc sau: isoniazid 300 mg/ngày; rifampin 600 mg/ngày; pyrazinamid 25 mg/kg/ngày và ethambutol 15 mg/kg/ngày.

Nếu vi khuẩn phân lập nhậy cảm với isoniazid và rifampin, có thể ngừng ethambutol và điều trị duy trì bằng pyrazinamid trong 2 tháng. Isoniazid và rifampin được tiếp tục trong tổng thời gian 6 tháng. Có thể điều trị khỏi bệnh mà không cần phải phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp, ngay cả khi bệnh đã lan rộng.

Điều trị ngoại khoa

Những trường hợp nhiễm khuẩn cấp mà viêm màng hoạt dịch là triệu chứng nổi bật, có thể điều trị bảo tồn, ít nhất cũng là lúc ban đầu. Bất động bằng nẹp hoặc bó bột, chọc hút và hóa trị liệu có thể đủ để khống chế nhiễm khuẩn.

Những phương pháp này đặc biệt nên áp dụng trong điều trị nhiễm khuẩn những khớp lớn chi dưới ở trẻ em trong giai đoạn sớm của bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch có thể có ích trong những trường hợp có tổn thương phì đại, ít cấp tính của bao gân, bao thanh dịch và khớp.