Viêm tụy cấp là bệnh lý phổ biến gây đau bụng, thường do rượu, sỏi mật, nhiễm virus, thuốc hoặc nguyên nhân chuyển hóa. Bệnh biểu hiện với đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn và có thể kèm theo các biến chứng nặng như suy hô hấp, suy thận và hoại tử tụy. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm amylase/lipase và hình ảnh học như CT hoặc MRI. Điều trị chủ yếu là nghỉ ngơi cho tụy, giảm đau, bù dịch và xử lý biến chứng nếu có.

1. Hội chứng lâm sàng

Viêm tụy cấp là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng, với tỷ lệ mắc khoảng 0,5% trong dân số nói chung. Tỷ lệ tử vong dao động từ 1% đến 1,5%. Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân thường gặp nhất của viêm tụy cấp là do uống rượu quá mức; trong khi đó, sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất ở hầu hết các nước châu Âu. Tuy nhiên, viêm tụy cấp còn có nhiều nguyên nhân khác, bao gồm nhiễm virus, khối u và thuốc.

Đau bụng là triệu chứng phổ biến của viêm tụy cấp. Cơn đau có thể từ nhẹ đến nặng, thường là đau âm ỉ, liên tục ở vùng thượng vị và lan ra hai bên mạng sườn và ngực. Đau tăng lên khi nằm ngửa, do đó bệnh nhân thường chọn tư thế ngồi với lưng cong về phía trước và đầu gối co lên áp sát bụng. Buồn nôn, nôn và chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp.

2. Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh nhân viêm tụy cấp thường trông mệt mỏi và lo lắng. Nhịp tim nhanh và huyết áp thấp do mất nước là những biểu hiện phổ biến, kèm theo sốt nhẹ. Tình trạng xà phòng hóa mỡ dưới da xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân; cũng với tỷ lệ tương tự, có thể gặp biến chứng phổi như tràn dịch màng phổi và đau màng phổi, có thể ảnh hưởng đến hô hấp.

Bụng thường đau lan tỏa và có dấu hiệu viêm phúc mạc. Trong một số trường hợp, có thể sờ thấy khối tụy hoặc giả nang do phù nề tụy. Nếu có xuất huyết, có thể xuất hiện vết bầm quanh rốn (dấu Cullen) và hai bên hông (dấu Turner), cho thấy viêm tụy hoại tử nặng và tiên lượng xấu. Nếu bệnh nhân bị hạ canxi máu, có thể xuất hiện dấu Chvostek hoặc Trousseau.

3. Xét nghiệm

Tăng amylase huyết thanh là dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy cấp. Nồng độ này thường đạt đỉnh sau 48–72 giờ rồi giảm dần. Lipase huyết thanh tăng kéo dài hơn và có thể phản ánh tốt hơn mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, amylase cũng có thể tăng trong các bệnh khác như viêm tuyến mang tai, nên đôi khi cần định danh các isozym để xác định nguồn gốc tụy.

Chụp X-quang ngực được chỉ định để phát hiện biến chứng phổi như tràn dịch màng phổi. Do các biểu hiện ngoài tụy như suy thận hoặc gan cấp, cần thực hiện công thức máu, canxi huyết thanh, glucose, chức năng gan và điện giải đồ định kỳ.

CT hoặc MRI bụng giúp phát hiện giả nang tụy và phù tụy, hỗ trợ đánh giá mức độ nặng và tiến triển của bệnh. Nếu nghi ngờ sỏi mật là nguyên nhân, nên đánh giá túi mật bằng phương pháp phóng xạ hạt nhân.

Phân tích khí máu động mạch giúp phát hiện suy hô hấp và toan chuyển hóa.

4. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cần phân biệt bao gồm: thủng loét dạ dày, viêm túi mật cấp, tắc ruột, sỏi thận, nhồi máu cơ tim, nhồi máu mạc treo, nhiễm toan ceton do tiểu đường, viêm phổi. Hiếm gặp hơn, các bệnh lý mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống và viêm đa động mạch có thể giả viêm tụy. Đặc biệt, đau do zona thần kinh cấp có thể xuất hiện trước khi nổi ban 3–5 ngày, dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm tụy cấp.

5. Điều trị viêm tụy cấp

Hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp đều tự giới hạn và hồi phục trong vòng 5–7 ngày. Điều trị ban đầu chủ yếu nhằm giúp tụy “nghỉ ngơi”, bằng cách không cho ăn qua đường miệng để giảm tiết gastrin huyết thanh; nếu có liệt ruột, cần hút dịch qua ống mũi-dạ dày.

Nếu không kiểm soát được đau bằng các biện pháp bảo tồn, có thể dùng thuốc giảm đau opioid tác dụng ngắn như hydrocodone.

Nếu có liệt ruột, nên dùng opioid đường tiêm như meperidine. Do opioid có thể ức chế ho và hô hấp, bệnh nhân cần được theo dõi sát và hướng dẫn các kỹ thuật ho và thở.

Nếu triệu chứng vẫn dai dẳng, có thể tiến hành phong bế đám rối thần kinh tạng dưới hướng dẫn CT bằng thuốc tê và steroid – phương pháp này giúp giảm tử vong và biến chứng. Ngoài ra, phong bế ngoài màng cứng ngực bằng thuốc tê, opioid, hoặc cả hai cũng giúp kiểm soát đau mà tránh được ức chế hô hấp do opioid toàn thân.

Nếu có hạ thể tích máu sau phong bế thần kinh, cần bù dịch tích cực bằng dịch tinh thể và keo. Trong trường hợp kéo dài, cần nuôi dưỡng tĩnh mạch để tránh suy dinh dưỡng. Phẫu thuật dẫn lưu và cắt bỏ mô hoại tử có thể cần thiết nếu viêm tụy hoại tử nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.

6. Biến chứng và sai sót thường gặp

Sai sót lớn nhất là không nhận ra mức độ nặng của bệnh và không kịp thời điều trị các biến chứng ngoài tụy. Các biến chứng như giảm thể tích máu, hạ canxi máu, suy thận và suy hô hấp xảy ra khá thường xuyên, do đó bác sĩ cần chủ động theo dõi và điều trị tích cực những biến chứng này.

7. Tóm tắt lâm sàng

• Viêm tụy cấp là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng.
• Chẩn đoán chính xác là điều kiện tiên quyết để điều trị đúng và tránh bỏ sót các biến chứng nguy hiểm ngoài tụy.
• Thuốc giảm đau opioid thường kiểm soát tốt cơn đau.
• Nếu cần, phong bế đám rối thần kinh tạng hoặc ngoài màng cứng ngực là các kỹ thuật đơn giản nhưng có hiệu quả giảm đau rõ rệt.

Tài liệu tham khảo

1. Abela JE, Carter CR: Acute pancreatitis: a review, Surgery (Oxford) 28(5): 205–211, 2010.
2. Waldman SD: Celiac plexus block. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 502–509.
3. Waldman SD: Celiac plexus block: single needle transaortic approach. In Atlas of interventional pain management, ed 3, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 338–342.
4. Waldman SD: The celiac plexus. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 113–114.
5. Waldman SD: The splanchnic nerves. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 112–113.
6. Wu BU, Conwell DL: Acute pancreatitis. Part I. Approach to early management, Clin Gastroenterol Hepatol 8(5):410–416, 2010.
7. Wu BU, Conwell DL: Acute pancreatitis. Part II. Approach to follow-up, Clin Gastroenterol Hepatol 8(5):417–422, 2010.