Viêm tụy mạn tính là tình trạng viêm kéo dài gây đau bụng tái diễn, kém hấp thu và thường liên quan đến rượu, xơ nang hoặc suy dinh dưỡng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm máu, trong khi điều trị tập trung vào giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng và xử lý biến chứng. Phong bế thần kinh và theo dõi sát việc sử dụng opioid là cần thiết để kiểm soát triệu chứng và tránh lạm dụng thuốc giảm đau.
1. Hội chứng lâm sàng
Viêm tụy mạn có thể biểu hiện bằng các đợt viêm tụy cấp tái phát trên nền tụy đã bị tổn thương mạn tính, hoặc có thể là một tình trạng kéo dài liên tục. Khi chức năng ngoại tiết của tụy suy giảm, người bệnh sẽ bị kém hấp thu, kèm theo tiêu phân mỡ và phân có nitơ cao.
Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân thường gặp nhất là do uống rượu, tiếp theo là xơ nang và u ác tính tụy. Các nguyên nhân di truyền như thiếu hụt alpha1-antitrypsin cũng khá phổ biến. Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân hàng đầu là suy dinh dưỡng nặng về đạm-calori. Viêm tụy mạn cũng có thể là hệ quả của viêm tụy cấp.
Đau bụng là triệu chứng phổ biến, thường giống với cơn đau của viêm tụy cấp: đau âm ỉ, liên tục vùng thượng vị, lan ra hai bên mạng sườn và ngực. Cơn đau nặng hơn sau khi uống rượu hoặc ăn đồ béo. Buồn nôn, nôn và chán ăn cũng thường gặp. Các triệu chứng lâm sàng thường diễn tiến theo từng đợt bùng phát và thuyên giảm.
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Bệnh nhân viêm tụy mạn có biểu hiện tương tự viêm tụy cấp nhưng thường trông mệt mỏi kéo dài hơn là cấp tính. Nhịp tim nhanh và tụt huyết áp do giảm thể tích máu ít gặp hơn và nếu có thường là dấu hiệu tiên lượng xấu hoặc gợi ý bệnh lý khác như thủng loét dạ dày. Nếu có viêm cấp đi kèm, bụng có thể đau lan tỏa với dấu hiệu viêm phúc mạc. Có thể sờ thấy khối tụy hoặc giả nang do phù tụy.
3. Xét nghiệm
Khác với viêm tụy cấp, nồng độ amylase huyết thanh trong viêm tụy mạn thường chỉ tăng nhẹ hoặc bình thường. Lipase cũng giảm, tuy nhiên có thể vẫn tăng kéo dài hơn amylase và phản ánh tốt hơn mức độ bệnh. Do amylase có thể tăng trong các bệnh lý khác như viêm tuyến mang tai, có thể cần định danh isozym amylase để xác định nguồn gốc tụy.
Chụp X-quang ngực được chỉ định để phát hiện biến chứng phổi như tràn dịch màng phổi. Vì có thể có biến chứng ngoài tụy (ví dụ: suy gan, suy thận), cần xét nghiệm định kỳ công thức máu, canxi, glucose, chức năng gan và điện giải.
CT bụng có thể phát hiện giả nang tụy hoặc khối u tụy chưa được chẩn đoán, đồng thời giúp đánh giá tiến triển bệnh.
Nếu nghi ngờ sỏi mật là nguyên nhân, nên đánh giá túi mật bằng phương pháp xạ hình.
Phân tích khí máu giúp phát hiện suy hô hấp và toan chuyển hóa.
4. Chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy mạn cần phân biệt với: thủng loét dạ dày, viêm túi mật cấp, tắc ruột, sỏi thận, nhồi máu cơ tim, nhồi máu mạc treo, nhiễm toan ceton do tiểu đường, và viêm phổi.
Hiếm gặp hơn, các bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống và viêm đa động mạch cũng có thể giống viêm tụy mạn.
Zona thần kinh cấp có thể gây đau trước khi nổi ban từ 3–7 ngày, khiến dễ nhầm lẫn ở bệnh nhân có tiền sử viêm tụy mạn.
Ngoài ra, bác sĩ cũng nên lưu ý đến khả năng có u tụy ác tính.
5. Điều trị viêm tụy mạn tính
Điều trị ban đầu tập trung vào giảm đau và kiểm soát kém hấp thu. Giống viêm tụy cấp, bệnh nhân được nhịn ăn để giảm tiết gastrin; nếu có liệt ruột thì đặt ống thông dạ dày. Nếu không kiểm soát được đau bằng biện pháp bảo tồn, có thể dùng opioid tác dụng ngắn như hydrocodone.
Trong trường hợp có liệt ruột, dùng opioid tiêm như meperidine là lựa chọn hợp lý. Do opioid có thể gây ức chế hô hấp và phản xạ ho, bệnh nhân cần được theo dõi chặt và hướng dẫn vệ sinh hô hấp. Việc sử dụng opioid cần được theo dõi kỹ do nguy cơ lạm dụng và phụ thuộc cao, nhất là ở bệnh nhân viêm tụy do rượu.
Nếu triệu chứng kéo dài, có thể phong bế đám rối thần kinh tạng dưới hướng dẫn CT bằng thuốc tê và steroid để giảm đau và biến chứng. Nếu hiệu quả không kéo dài, có thể thực hiện phong bế bằng rượu hoặc phenol để tiêu hủy thần kinh.
Ngoài ra, phong bế ngoài màng cứng ngực bằng thuốc tê, opioid hoặc kết hợp cũng giúp kiểm soát đau hiệu quả, đồng thời tránh được tác dụng phụ ức chế hô hấp của opioid toàn thân.
Giảm thể tích máu cần được bù tích cực bằng dịch tinh thể và keo. Trong các trường hợp kéo dài, cần nuôi dưỡng tĩnh mạch để tránh suy dinh dưỡng. Nếu viêm tụy hoại tử nặng không đáp ứng điều trị, có thể cần phẫu thuật dẫn lưu hoặc cắt bỏ mô hoại tử.
6. Biến chứng và sai sót thường gặp
Sai sót lớn nhất là không nhận ra mức độ nghiêm trọng của bệnh và không điều trị tích cực các biến chứng ngoài tụy. Giảm thể tích máu, hạ canxi, suy thận và suy hô hấp xảy ra với tần suất đáng kể, do đó bác sĩ cần chủ động phát hiện và xử trí. Nếu dùng opioid, cần theo dõi chặt chẽ để tránh lạm dụng, nhất là ở bệnh nhân có nghiện rượu.
7. Tóm tắt lâm sàng
- Viêm tụy mạn là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng.
- Chẩn đoán chính xác là điều kiện tiên quyết để điều trị đúng và tránh bỏ sót các biến chứng ngoài tụy nghiêm trọng.
- Sử dụng hợp lý thuốc giảm đau opioid thường đủ để kiểm soát các đợt cấp.
- Nếu cần, phong bế đám rối thần kinh tạng hoặc ngoài màng cứng ngực là các kỹ thuật hiệu quả giúp giảm đau rõ rệt.
Tài liệu tham khảo
- Fernandez HJ, Barkin JS: Chronic pancreatitis. In McNally PR, editor: GI/liver secrets plus, ed 4 Philadelphia, 2010, Saunders, pp 274–281.
- French JJ, Charnley RM: Chronic pancreatitis, Surgery (Oxford) 28(5):212–217, 2010.
- Waldman SD: Celiac plexus block. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 502–509.
- Waldman SD: Celiac plexus block: single needle transaortic approach. In Atlas of interventional pain management, ed 3, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 338–342.
- Waldman SD: Chronic pancreatitis. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 297–298.
- Waldman SD: The celiac plexus. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 113–114.
- Waldman SD: The splanchnic nerves. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 112–113.
