Loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ cũng là một hội chứng gây đau cho mặt và cổ. Điểm mấu chốt trong chẩn đoán hội chứng đau phức hợp vùng mạn tính là sự xuất hiện của nhiều dấu hiệu chỉ điểm nghi ngờ.
Mục lục bài viết
1. Hội chứng lâm sàng
Loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy (RSD)) là một nguyên nhân hiếm gặp gây đau cho mặt và cổ. Còn được biết đến là hội chứng đau phức hợp vùng mạn tính type I. Loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ ở mặt (RSD ở mặt) là một trường hợp kinh điển mà bác sĩ lâm sàng cần nghĩ đến những chẩn đoán để có thể xác định được nó.
Mặc dù triệu chứng phức tạp trong bệnh này tương đối không khác biệt trên những bệnh nhân khác nhau, và RSD mặt cổ gần giống như ở chi trên và chi dưới, bệnh thường không được chẩn đoán đúng. Do đó, cơn đau mặt của bệnh nhân chỉ được chấn đoán và điều trị một cách chung chung.
A. Khuôn mặt trước phẫu thuật
B. Ảnh cắt lớp vi tính dựng 3D cho thấy gãy xương hàm dưới vùng có răng mọc. Phía trái vùng giữa mặt bị gãy nghiêm trọng và phía phải có khuyết xương.
C. Mô hình thật dựa trên dữ liệu từ cắt lớp vi tính nhằm hỗ trợ lên kế hoạch điều trị
Điểm chung thường gặp trên tất cả các bệnh nhân bị RSD ở mặt là có chấn thương. Có thể có các tổn thương đi kèm: tổn thương thực thể trên phần mềm, răng hoặc xương mặt, nhiễm trùng; ung thư, viêm khớp; hoặc tổn thương hệ thống thần kinh trung ương hoặc dây thần kinh sọ não
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Tiêu chuẩn vàng của loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm mặt là cơn đau rát bỏng (burning paln) ở mặt. Cơn đau thường liên quan tới loạn cảm giác đau ở da hoặc niêm mạc và không lan theo đường đi của các dây thần kinh sọ hay thần kinh ngoại biên.
Những vùng bị kích thích, đặc biệt là niêm mạc miệng là những vùng da và niêm mạc nuôi dưỡng thường gặp sự thay đổi trong vùng bị loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ.
Thay đổi vận mạch và tiết dịch cũng có thể được phát hiện. Nhưng ở bệnh nhân loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ ở các chi, những triệu chứng này thường ít rõ ràng hơn. Thường gặp những bệnh nhân bị loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ đã từng có bằng chứng đã nhổ răng trước đó trong nỗ lực giảm đau. Những bệnh nhân này cũng thường xuyên bị rối loạn giấc ngủ và trầm cảm.
3. Xét nghiệm
Mặc dù không có các xét nghiệm đặc hiệu cho chứng RSD, ta vẫn có thể hướng tới bệnh này nếu bệnh nhân giảm đau sau khi phong bế hạch sao bằng thuốc tế. Các chấn thương phần mềm ở mặt có thể là nguyên nhân gây RSD, tuy nhiên, các nhà lâm sàng phải tìm xem liệu có các bệnh kín đáo nào khác có thể nhầm lẫn hay phối hợp với RSD (xem chấn đoán phân biệt).
Tất các các bệnh nhân được định hướng chẩn đoán RSD cần chụp cộng hưởng từ sọ não nếu có biểu hiện bệnh lý ở vùng chẩm hay vùng gáy. Nên làm các xét nghiệm như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, tốc độ máu lắng làm để loại trừ các nguyên nhân gây viêm nhiễm gây ra RSD.
4. Chẩn đoán phân biệt
Các triệu chứng lâm sàng của RSD mặt có thể bị nhầm lẫn với các đau do răng hoặc xoang. Hoặc được mô tả sai như một cơn đau mặt điển hình hoặc đau dây thần kinh sinh ba. Khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể kỹ càng thường cho phép bác sĩ phân biệt được bệnh với nhiều bệnh cảnh có cơn đau tương tự khác.
Gây tê hạch sao có thể phân biệt với cơn đau mặt điển hình, do RSD dễ dàng đáp ứng với phong bế thần kinh giao cảm, trong khi đang đau mặt điển hình thì không.
Các khối u ở xương gò má và xương hàm dưới, cũng như khối u ở hố sau và vùng hạ hầu có thể gây cơn đau giống như RSD mặt, và những bệnh nguy hiểm tới tính mạng này cần phải được loại trừ trên bất cứ bệnh nhân nào có cơn đau mặt.
RSD mặt phải được phân biệt với cơn đau do hàm khập khễnh trong viêm động mạch thái dương.
| Đau thần kinh sinh ba | Cơn đau mặt điển hình | RSD ở mặt | |
| Kiểu đau | Đột ngột và liên tục | Ổn định | Ổn định |
| Tính chất cơn đau | Đau shock và kiểu thần kinh | Đau âm ỉ, nhức, ngứa | Đau dữ dội và đau khác |
| Khoảng thời gian không đau | Nhiều | Ít | Ít |
| Phân bố cơn đau | Theo 1 nhánh của thần kinh sinh ba | Theo các đường đi của dây thần kinh sinh ba | Theo các đường đi của dây thần kinh sinh ba |
| Vùng kích thích | Có | Không có | Có |
| Nguy cơ bệnh tâm thần | Hiếm | Thường gặp | Thường gặp |
| Dị dưỡng da | Không có | Có | Có |
| Thay đổi vận mạch và dịch tiết | Không | Không | Thường có |
5. Điều trị loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ ở mặt
Quá trình điều trị thành công RSD mặt gồm 2 giai đoạn. Đầu tiên, cần phát hiện và loại bỏ bất cứ nguồn gốc nào làm tổn thương mô góp phần gây mất khả năng phản ứng của thần kinh giao cản.
Tiếp theo, làm gián đoạn sự kích thích thần kinh giao cảm mặt bằng gây tê tại chỗ hạch sao. Ở bước này có thể yêu cầu gây tê hạch sao hàng ngày trong một khoảng thời gian đáng kể. Liệu pháp lao động bao gồm gây tê cảm giác xúc giác vùng da bị tổn thương cũng có thể có tác dụng.
Chữa trị trầm cảm tiềm ẩn và rối loạn giấc ngủ tốt nhất với thuốc chống trầm cảm ba vòng như nortriptyline; uống với liều 25 mg trước khi đi ngủ.
Gabapentin có thể giúp giảm cơn đau do thần kinh đi kèm với khởi điểm tốt nhất với liều 300 mg và liều tăng dần tới 3600 mg, chia thành nhiều lần uống trong ngày.
Pregabalin là một sự thay thế hợp lý cho gabapentin và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Pregabalin được dùng khởi điểm liều 50 mg uống 3 lần/ngày và có thể tăng dần tới 100 mg/3 lần/ngày trong giới hạn tác dụng phụ cho phép. Do pregabalin được đào thải đầu tiên qua thận, nên giảm liều với những bệnh nhân suy thận.
Nên tránh dùng thuốc giảm đau opioid và benzodi azepine để tránh tình trạng lệ thuộc vào thuốc.
6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp
Biến chứng chủ yếu của RSD mặt là do những chẩn đoán nhầm gây ra. Trong trường hợp này, lệ thuộc vào thuốc, trầm cảm và thất bại trong nhiều quá trình điều trị và thủ thuật không phải là ngoại lệ. Gây tê hạch sao là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả để kiểm soát cơn đau nhưng không phải là không có các tác dụng phụ và nguy cơ.
7. Kinh nghiệm lâm sàng
Điểm mấu chốt trong chẩn đoán RSD là sự xuất hiện nhiều các dấu hiệu chỉ điểm nghi ngờ. RSD nên được nghĩ tới trên bất kỳ bệnh nhân nào có cơn đau mặt dữ dội hoặc cơn đau khác liên quan đến chấn thương trong quá khứ. Khi đã xác định được hội chứng tiến hành phong bế thần kinh giao cảm chi phối cho vùng đau để khẳng định chẩn đoán.
Lặp lại phong bế thần kinh giao cảm kết hợp với trị liệu bổ trợ có kết quả giảm đau trong hầu hết các trường hợp. Số lượng và tần số phong bế thần kinh giao cảm để điều trị RSD được đề nghị bởi các chuyên gia về đau. Tuy nhiên, phong bế thần kinh sớm và tích cực được tin là giải quyết cơn đau một cách nhanh chóng và tránh được mất chức năng
