Đau và rối loạn chức năng do hội chứng lối thoát ngực rất khó điều trị. Vật lý trị liệu là phương pháp cơ bản đầu tiên trong tất cả các kế hoạch điều trị. Chẩn đoán chính xác hội chứng lối thoát ngực là rất quan trọng. Những chấn thương gây căng và đụng dập dám rối thần kinh có thể đáp ứng tốt theo thời gian.
Mục lục bài viết
1. Hội chứng lâm sàng
Hội chứng lối thoát ngực là tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm dị cảm và đau nhức ở cổ, vai và cánh tay. Nguyên nhân được cho là do đám rối thần kinh cánh tay, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn bị chèn ép khi chúng thoát ra khoảng giữa đai vai và xương sườn thứ nhất. Hoặc bị chèn ép bởi các cấu trúc dị tật bẩm sinh, ví dụ như xương sườn cổ.
Do có thể chèn ép một hoặc tất cả các cấu trúc nên biểu hiện lâm sàng của hội chứng lối thoát ngực cũng rất đa dạng. Hội chứng lối thoát ngực thường gặp phụ nữ từ 25-50 tuổi. Việc chẩn đoán và điều trị hội chứng này vẫn là chủ đề gây nhiều tranh luận.
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Mặc dù các triệu chứng của hội chứng lối thoát ngực rất đa dạng, nhưng phần lớn triệu chứng là biểu hiện của sự chèn ép các cấu trúc thần kinh. Dị cảm chi trên lan theo sự phân nhánh của dây thần kinh trụ có thể gây chẩn đoán nhầm thành liệt dây trụ. Đau và mất phối hợp của chi bên đau là các biểu hiện thường gặp. Nếu có chèn ép mạch máu sẽ gây phù hoặc thay đổi màu sắc da cánh tay. Đôi khi có thể xảy ra tình trạng huyết khối động mạch và tĩnh mạch.
Hiếm hơn, hội chứng lối thoát ngực có thể gây phình động mạch, nghe vùng dưới đòn sẽ thấy tiếng thổi do phình mạch. Đôi khi có thể xảy ra tình trạng huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Hiếm hơn, hội chứng lối thoát ngực có thể gây phình động mạch, nghe vùng dưới đồn sẽ thấy tiếng thối do phình mạch.
Có thể bộc lộ triệu chứng của hội chứng lối thoát ngực bằng nhiều nghiệm pháp khác nhau, bao gồm nghiệm pháp Adson và test giữ thẳng tay lên cao.
- Nghiệm pháp Adson được thực hiện bằng cách tim mạch quay ở bên tay bệnh trong tư thế ngửa cổ và dàu quay về bên bệnh. Nếu thấy mạch quay giảm đi thi gợi ý là hội chứng cơ bậc thang.
- Test giơ tay thẳng lên cao được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân đưa tay lên đầu, nằm và xòe bàn tay. Bình thường, bệnh nhân không bị hội chứng lối thoát ngực có thể thực hiện được nghiệm pháp này trong gần 3 phút, nếu bị hội chứng lối thoát ngực, bệnh nhân sẽ bộc lộ triệu chứng trong vòng 30 giây.
3. Cận lâm sàng
Chụp X – quang cột sống cổ được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng lối thoát ngực. Phim chụp cần được xem xét cẩn thận để phát hiện các dị tật bẩm sinh như xương sườn cổ hoặc mỏm ngang quá dài. Bệnh nhân cũng nên chụp X – quang lồng ngực ở tư thế đỉnh phổi ưỡn để loại trừ khối u pancoast.
Chụp MRI cột cống cổ được chỉ định để xác định các bệnh lí tủy cổ và bệnh lí rễ thần kinh cũng như là xương sườn cổ. Nếu chẩn đoán còn chưa chắc chắn, cần chụp MRI đám rối thần kinh cánh tay để phát hiện các quá trình bệnh lý tiềm ẩn, bao gồm khối u nguyên phát của đám rối thần kinh.
Các xét nghiệm bao gồm tổng phân tích tế bào máu, tốc độ lắng hồng cầu, xét nghiệm kháng thể kháng nhân và sinh hóa máu tự động để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau cho bệnh nhân.
4. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lí tủy cổ, cột sống và đĩa đệm đốt sống cổ có thể giả triệu chứng của hội chứng lối thoát ngực. MRI và EMG có thể giúp phân biệt rất nhiều bệnh lý nhưng các bác sĩ nên chú ý tới các bệnh lý có thể dẫn đến các triệu chứng ở bệnh nhân.
Bệnh rỗng tủy, u tủy cổ và u rễ dây thần kinh cổ khi nó thoát ra khỏi tủy sống (Ví dụ như : schwannoma) có thể khởi phát âm thầm và chẩn đoán khá phức tạp.
Cần phải chấn đoán phân biệt với khối u pancoast ở tất cả các bệnh nhân không có chấn thương trước đó, đặc biệt khi bệnh nhân có tiền sử hút thuốc.
Thoát vị đĩa đệm bên cột sống cổ, khối u di căn, thoái hóa cột sống cổ cũng có thể gây chèn ép rễ thần kinh nên cần được cân nhắc xem xét.
Hiếm khi nhiễm trùng đỉnh phổi có thể gây chèn ép và kích thích đám rối cánh tay.
5. Điều trị hội chứng lối thoát ngực
5.1. Liệu pháp vật lý
Điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị hội chứng lối thoát ngực bằng cách sử dụng hợp lý các biện pháp vật lý để duy trì chức năng và giảm đau. Các dị tật ở vai bao gồm trật khớp và viêm bao dính phải được điều trị tích cực.
Liệu pháp lao động dùng để hỗ trợ các hoạt động hàng ngày là biện pháp quan trọng để tránh bị suy giảm các chức năng
5.2. Điều trị bằng thuốc
5.2.1. Gabapentin
Gabapentin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau thần kinh ở hội chứng lối thoát ngực.
Hai ngày đầu tiên dùng với liều khởi đầu là 300mg trước khi đi ngủ, bệnh nhân nên được cảnh báo về những tác dụng phụ bao gồm chóng mặt, buồn ngủ, lăn lộn, phát ban.
Cứ 2 ngày, tăng liều dùng thuốc lên thêm 300mg nếu tác dụng phụ cho phép cho đến khi giảm đau hoặc dùng không quá tổng liều 2400mg/ngày.
Khi bệnh nhân đã giảm đau thì làm xét nghiệm máu, thuốc được chỉnh liều cần thận bằng cách sử dụng loại 100mg. Hiếm khi dùng liều lớn hơn 3600mg/ngày.
5.2.2. Carbamazepine
Carbamazepine rất hữu ích cho những bệnh nhân không đáp ứng với gabapentin. Mặc dù độ an toàn và hiệu quả của carbamazepine vẫn còn gây nhiều lo lắng. Thuốc đôi khi bị ngưng sử dụng do xuất hiện bất thường trong kết quả xét nghiệm. Do vậy, cần làm xét nghiệm tổng phân tích máu, xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm sinh hóa máu trước khi bắt đầu sử dụng thuốc.
Carbamazepine nên được dùng từ từ nếu triệu chứng đau không bị mất kiểm soát với liều khởi đầu là 100-200mg trước khi đi ngủ trong vòng 2 ngày đầu.
Bệnh nhân nên được cảnh báo về tác dụng phụ như chóng mặt, buồn ngủ, lẫn lộn, phát ban. Cứ 2 ngày, tăng liều dùng thuốc lên thêm 100-200mg trong giới hạn tác dụng phụ cho phép, chia đều liều trong ngày, tăng cho đến khi đạt hiệu quả giảm đau hoặc dùng không quá tống liều 1240mg/ngày.
Theo dõi cẩn thận các thông số mẫu để tránh các rối loạn tạo máu đe dọa đến tính mạng, khi thấy những dấu hiệu đầu tiên trong bất thường số lượng tế bào mầu hoặc phát ban thì phải ngưng dùng thuốc. Khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng carbamazepine, nếu không theo dõi cẩn thận có thể gây hậu quả nghiêm trọng do có thể gây thiếu máu không tái tạo Khi đã giảm đau, bệnh nhân nên duy trì sử dụng thuốc ít nhất 6 tháng trước khi giảm liều dùng. Bệnh nhân không được tự ý thay đối liều dùng hoặc tự ý dùng lại thuốc hoặc ngừng thuốc mà không có sự chỉ dẫn của bác sĩ.
5.2.3. Pregabalin
Pregabalin là lựa chọn thay thế hợp lý cho gabapentin và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Liều khởi đầu là 50mg, 3 lần/ngày và có thể tăng liều lên đến 100mg, 3 lần/ngày trong giới hạn tác dụng phụ cho phép. Do pregabalin được bài tiết qua thận nên cần giảm liều ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
5.2.4. Baclofen
Baclofen có tác dụng với những bệnh nhân không đạt được hiệu quả giảm đau khi dùng gabapentin và carbamazepine. Cần làm các xét nghiệm cơ bản trước khi sử dụng baclofen, và cũng như carbamazepine và gabapentin, bệnh nhân cần được cảnh báo về các tác dụng phụ có thể có.
Liều khởi đầu là 10mg uống trước khi đi ngủ trong vòng 2 ngày đầu. Sau đó liều tăng dần 10mg/ngày trong 7 ngày trong giới hạn tác dụng phụ cho phép cho đến khi giảm đau hoặc dùng không quá tống liều 80mg/ngày. Thuốc này có tác dụng phụ tới gan và hệ thần kinh trung ương, bao gồm yếu vận động và buồn ngủ.
Cũng tương tự như với carbamazepine, cần phải theo dõi cẩn thận các thông số máu. Khi điều trị cho các bệnh nhân với bất kỳ một loại thuốc nào kế trên, các bác sỹ cần phải chắc chắn rằng bệnh nhân ý thức việc giảm liều hoặc ngừng thuốc có thể dẫn đến tái phát triệu chứng đau và khó kiểm soát hơn.
5.3. Điều trị can thiệp
5.3.1. Phong bế đám rối thần kinh cánh tay
Phong bế đám rối thần kinh cánh tay bằng thuốc gây tê tại chỗ và steroid là một liệu pháp rất tốt, kết hợp với việc điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân bị hội chứng lối thoát ngực. Phương pháp này mang lại hiệu quả giảm đau nhanh chóng khi chờ đợi các thuốc kể trên được chính đến liều hiệu dụng.
Phong bể khởi đầu bằng bupivacaine kết hợp với methylprednisolone. Các ngày tiếp theo của phong tê thần kinh được thực hiện tương tự bằng cách giảm liều methylprednisolone. Cách điều trị này có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau bất ngờ, đột ngột.
5.3.2. Phẫu thuật
Trong trường hợp không có nguyên nhân bệnh lí rõ ràng (ví dụ như xương sườn cổ), điều trị hội chứng lối thoát ngực bằng phần thuật thường không hiệu quả, bất kể điều trị bằng kĩ thuật nào đi chăng nữa.
Với những bệnh nhân và triệu chứng có nguyên nhân rõ ràng mà không đạt được hiệu quả giảm đau từ các phương pháp điều trị bảo tồn thi phẫu thuật sẽ là phương pháp lựa chọn cuối cùng.
6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp
Đau và rối loạn chức năng do hội chứng lối thoát ngực rất khó điều trị. Vật lý trị liệu là phương pháp cơ bản đầu tiên trong tất cả các kế hoạch điều trị. Nhìn chung, đau do hội chứng lối thoát ngực đáp ứng kèm với thuốc giảm đau opiod, cần tránh sử dụng các thuốc này. Sử dụng cần thận các thuốc giảm đau hỗ trợ có thể giúp giảm đau và cho phép bệnh nhân có thể thực hiện được các liệu pháp vật lý.
Chẩn đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì những chấn thương gây căng và đụng dập dám rối thần kinh có thể đáp ứng tốt theo thời gian còn bệnh lí đám rối thần kinh thứ phát do khối u hoặc đứt rễ thần kinh thì cần được điều trị tích cực.
7. Kinh nghiệm lâm sàng
Phong bế đám rối thần kinh cánh tay bằng thuốc tê tại chỗ và steroid là một liệu pháp rất tốt để chấm dứt các triệu chứng đau không kiểm soát được ở bệnh nhân trong khi chờ đợi điều trị bằng thuốc có hiệu quả. Chẩn đoán chính xác là điều quan trọng cho phép bác sĩ đưa ra một kế hoạch điều trị hợp lý.
