Cốt tủy viêm cấp do vi khuẩn sinh mủ: chẩn đoán và điều trị

Nhiễm khuẩn trực tiếp xương gây ra do gãy xương hở, các thủ thuật ngoại khoa, vết thương hoả khí, chọc hút kim chẩn đoán và do tiêm thuốc điều trị hoặc do người bệnh tự ý tiêm.

Nhiễm khuẩn gián tiếp hay thứ phát trước hết thường do nhiễm khuẩn ở những nơi khác trong cơ thể và lan tới xương theo đường máu.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Sốt rét run kèm theo đau và tăng cảm giác đau tại chỗ xương bị viêm.

Chọc hút vùng tổn thương xượng thường có ý nghĩa chẩn đoán.

Cấy máu hoặc cấy tổ chức tổn thương là cân thiết cho chẩn đoán xác định.

X quang giai đoạn sốm thường bình thường.

Nhận định chung

Nhiễm khuẩn xương ban đầu thường gián tiếp do một loại vi khuẩn sinh mủ gây nên trong khoảng 95% trường hợp. Khoảng 75% trường hợp nhiễm khuẩn xương cấp truyền bằng đường máu là do tụ cầu; tiếp theo là liên cầu tan huyết nhóm A. Cốt tủy viêm đốt sống, thường do những vi khuẩn ít độc tính hơn, ngày càng trở nên thường gặp ở những bệnh nhân già.

Trong số những người nghiện chích tĩnh mạch, các vi khuẩn Gram dương (như tụ cầu) và trực khuẩn đường ruột (như E. Coli) chiếm tới 80%. các trường hợp cốt tủy viêm. Nhiễm khuẩn xương do chấn thương thường do tạp khuẩn.

Salmonella gây ra nhiều trường hợp nhiễm khuẩn huyết với tế bào hình liềm. Trong số những bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố, cốt tủy viêm do vi khuẩn thương hàn thường gặp gấp 10 lần so với những vi khuẩn sinh mủ khác. Mặt khác, với những bệnh nhân khoẻ mạnh do salmonella, tổn thương xương thường xuất hiện ở một vị trí. Mặc dù vậy, trong bệnh thương hàn, biến chứng nhiềm khuẩn xương chỉ xuất hiện với tỉ lệ dưới 10%.

Nhiễm khuẩn xương là một biến chứng ít gặp của bệnh do brucella, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường rất đặc trưng. Tổn thương xương hầu hết gặp ở cột sống thắt lưng hoặc khớp cùng chậu.

Lâm sàng

Khởi phát của cốt tủy viêm cấp ở người lớn ít khi đột ngột và rầm rộ như vẫn thường thấy ở trẻ em. Các triệu chứng của nhiễm độc toàn thân của nhiễm khuẩn huyết có thể không có và cảm giác đau mơ hồ hoặc thoáng qua có thể là những biểu hiện sớm nhất. Tăng cảm giác đau tại chỗ có thể có hoặc không, tùy thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương và thời gian bị bệnh.

Xét nghiệm

Chọc hút xương và màng xương để cấy tìm vi khuẩn rất cần thiết cho chẩn đoán chính xác. Cấy máu thường dương tính, đậc biệt khi có bệnh nhân có những triệu chứng toàn thân rõ; trong những trường hợp này số lượng bạch cầu và máu lắng thường tăng.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn do Salmonella hoặc Brucella, tăng hiệu giá ngưng kết huyết thanh có thể giúp cho chẩn đoán trong giai đoạn cấp. Cấy bệnh phẩm lấy từ ổ tổn thương xương thường rất đặc hiệu.

Thăm dò hình ảnh

Những dấu hiệu sớm gồm sưng phần mềm, mất ranh giới các mô và mất chất khoáng xương cạnh khớp. Khoảng 2 tuần sau khi khởi phát triệu chứng, hình ảnh hủy xương và thay đổi cấu trúc bè xương xuất hiện, sau đó là viêm màng xương.

Hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ đặc biệt, trở nên dương tính trong vòng 1 – 2 ngày sau khởi phát cốt tủy viêm cấp. Chụp quét CT và chụp cộng hưởng từ cũng nhậy hơn X quang thường qui và đặc biệt có ích để đánh giá mức độ tổn thương của phần mềm.

Trong cốt tủy viêm đốt sống, tổn thương thường lan vào khe đĩa đệm – một dấu hiệu không thấy trong trường hợp bị khối u.

Chẩn đoán phân biệt

Cốt tuý viêm cấp lây truyền bằng đường máu nên phân biệt với viêm khớp mủ, thấp khớp cấp và viêm mô tế bào. Dạng bán cấp hơn phải phân biệt với lao hoặc nhiễm khuấn xương do nấm, sarcom Ewing, hoặc đối với cốt tủy xương đốt sống, cân phân biệt với khối u di căn.

Biến chứng

Điều trị không đầy đủ có thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính, khả năng này tăng lên khi chẩn đoán và điều trị muộn. Tổn thương lan vào xương hoặc khớp kế cận có thể là biến chứng của cốt tủy viêm cấp.

Nhiễm khuẩn xương tái phát thường gây thiếu máu, sụt cân, suy yếu và hiếm hơn là bệnh nhiễm amyloid hoặc hội chứng thận thư, quá sản giả u biểu mô, ung thư tế bào vảy hoặc sarcom mô sợi thỉnh thoảng xuất hiện ở những tố chức bị nhiễm khuẩn dai dẳng.

Điều trị

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh; thuốc lựa chọn ban đầu thường dựa vào phán đoán lâm sàng tác nhân gây bệnh. Liệu pháp Ciprofloxacin uống, 750 mg, hai lần mỗi ngày trong 6 – 8 tuần đã được chứng minh là có hiệu quả tương tự liệu pháp kháng sinh tiêm chuẩn trong điều trị cốt tủy viêm mạn tính ở người lớn do các chủng vi khuẩn nhậy cảm.

Dẫn lưu kín hoặc hở ổ tổn thương rất quan trong khi lâm sàng không đáp ứng nhanh với các biện pháp điều trị ban đầu. Thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, bất động, kê cao vị trí tổn thương nên được áp dụng từ đầu.

Tiên lượng

Nếu làm sạch vi khuẩn trong ổ nhiễm khuẩn trong vòng 2 – 4 ngày và nếu bệnh nhân không có rối loạn của hệ thống miễn dịch, kết quả điều trị thường tốt. Mặc dù vậy, bệnh có thể tiến triển sang thể mạn tính.

Khả năng này đặc biệt hay gặp ở các chi dưới và ở những bệnh nhân có suy giảm tuần hoàn (chẳng hạn bệnh nhân đái tháo đường). Phẫu thuật thường cần thiết để khoét xương, loại bỏ xương chết và cắt lọc phần hoại tử của tổ chức lành.