Đau thần kinh liên sườn là tình trạng đau do tổn thương hoặc viêm các dây thần kinh liên sườn, thường gây đau rát, lan dọc theo xương sườn. Điều trị chủ yếu gồm thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, thuốc chống trầm cảm hoặc gabapentin, và trong trường hợp cần thiết, có thể tiêm phong bế thần kinh.

1. Hội chứng lâm sàng

• Trong khi hầu hết các nguyên nhân gây đau thành ngực khác là do cơ xương, đau do đau dây thần kinh liên sườn lại thuộc dạng đau thần kinh. Cũng giống như đau khớp ức sườn, hội chứng Tietze và gãy xương sườn, nhiều bệnh nhân mắc đau dây thần kinh liên sườn tìm đến sự chăm sóc y tế vì lo sợ bị đau tim. Nếu dây thần kinh dưới sườn bị ảnh hưởng, bệnh túi mật có thể bị nghi ngờ.
• Đau dây thần kinh liên sườn xảy ra do tổn thương hoặc viêm dây thần kinh liên sườn. Cơn đau mang tính chất liên tục và bỏng rát, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ dây thần kinh liên sườn nào, cũng như dây thần kinh dưới sườn của xương sườn thứ mười hai.
• Đau thường bắt đầu từ đường nách sau và lan ra phía trước theo phân bố của dây thần kinh liên sườn hoặc dưới sườn bị ảnh hưởng. Hít sâu hoặc vận động thành ngực có thể làm tăng nhẹ cơn đau, nhưng mức độ không nghiêm trọng như các nguyên nhân cơ xương khác.

2. Dấu hiệu và triệu chứng

• Khám lâm sàng thường không phát hiện nhiều dấu hiệu bất thường trừ khi bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ngực hoặc dưới sườn, hoặc có dấu hiệu tổn thương da do zona thần kinh.
• Khác với bệnh nhân đau thành ngực do cơ xương, bệnh nhân bị đau dây thần kinh liên sườn không có xu hướng giữ hoặc bảo vệ khu vực bị ảnh hưởng.
• Khám cảm giác có thể phát hiện tình trạng giảm cảm giác hoặc dị cảm.
• Nếu dây thần kinh dưới sườn bị ảnh hưởng nặng, bệnh nhân có thể thấy bụng bị phình ra.

3. Chẩn đoán

• Chụp X-quang thường quy được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đau dây thần kinh liên sườn để loại trừ các bệnh lý xương tiềm ẩn như khối u.
• Nếu có chấn thương, quét xương bằng đồng vị phóng xạ có thể giúp phát hiện gãy xương sườn hoặc xương ức mà X-quang không thấy được.
• Tùy vào triệu chứng lâm sàng, có thể thực hiện thêm xét nghiệm công thức máu, PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt), tốc độ lắng máu và kháng thể kháng nhân.
• Nếu nghi ngờ có khối u, nên chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực. Kỹ thuật tiêm chẩn đoán cũng có thể giúp xác định nguyên nhân và điều trị.

4. Chẩn đoán phân biệt

• Đau dây thần kinh liên sườn thường bị nhầm lẫn với cơn đau tim hoặc đau do bệnh túi mật, dẫn đến nhiều bệnh nhân nhập viện cấp cứu và làm các xét nghiệm tim mạch, tiêu hóa không cần thiết.
• Nếu có chấn thương, đau dây thần kinh liên sườn có thể xuất hiện cùng với gãy xương sườn hoặc xương ức mà X-quang không phát hiện được.
• Hội chứng Tietze, viêm sụn sườn do virus, cũng có thể bị nhầm với đau dây thần kinh liên sườn.
• Một số nguyên nhân khác của đau thần kinh thành ngực bao gồm bệnh lý đa dây thần kinh do tiểu đường và zona thần kinh cấp tính.
• Các bệnh lý trung thất và động mạch chủ ngực cũng có thể gây đau, nhưng khó chẩn đoán.
• Ngoài ra, các bệnh gây viêm màng phổi như thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, và bệnh Bornholm có thể làm chẩn đoán thêm phức tạp.

5. Điều trị

• Điều trị ban đầu bao gồm thuốc giảm đau đơn giản và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc thuốc ức chế COX-2. Nếu không kiểm soát được triệu chứng, có thể thêm thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc gabapentin.
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptyline đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau dây thần kinh liên sườn, nhưng có thể gây tác dụng phụ kháng cholinergic như khô miệng, táo bón, buồn ngủ và bí tiểu.
• Do đó, cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có bệnh tăng nhãn áp, rối loạn nhịp tim hoặc phì đại tuyến tiền liệt. Bác sĩ thường bắt đầu với liều 10 mg vào buổi tối, sau đó tăng dần lên 25 mg và tiếp tục điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân. Hiệu quả giảm đau thường xuất hiện sau 10-14 ngày. Nếu không cải thiện, có thể thêm gabapentin hoặc kết hợp với phong bế thần kinh.
• Gabapentin là lựa chọn thay thế nếu thuốc chống trầm cảm không hiệu quả hoặc chống chỉ định. Bệnh nhân thường bắt đầu với liều 300 mg vào buổi tối trong 2 ngày, sau đó tăng dần đến 2400 mg/ngày tùy theo đáp ứng và tác dụng phụ. Trong một số trường hợp, có thể tăng lên đến 3600 mg/ngày.
• Các phương pháp hỗ trợ như chườm nóng, chườm lạnh hoặc sử dụng đai nịt ngực cũng có thể giúp giảm đau. Một số các phương pháp vật lý trị liệu như điện xung, laser, siêu âm…., đông y châm cứu… có vai trò điều trị tốt.
• Nếu các phương pháp trên không hiệu quả, có thể thực hiện tiêm phong bế dây thần kinh bằng thuốc tê và steroid.

Kỹ thuật tiêm phong bế dây thần kinh

• Bệnh nhân nằm sấp, hai tay thả lỏng hoặc có thể ở tư thế ngồi hay nằm nghiêng. Xác định vị trí xương sườn cần tiêm bằng cách sờ dọc đường nách sau. Sau khi sát khuẩn da, dùng kim 22G dài 1.5 inch gắn với ống tiêm 12 mL, chọc kim vuông góc với da đến khi chạm vào xương.
• Sau đó, rút kim nhẹ ra, di chuyển xuống dưới bờ dưới xương sườn, tiến thêm 2 mm để đến rãnh liên sườn, nơi chứa dây thần kinh liên sườn. Sau khi kiểm tra không có máu hoặc khí trong ống tiêm, tiêm 3-5 mL lidocaine 1%. Nếu có viêm, phối hợp với methylprednisolone 80 mg. Các mũi tiêm tiếp theo có thể giảm liều steroid xuống 40 mg.
• Do chi phối chồng lấp của các dây thần kinh liên sườn, cần tiêm cả các dây thần kinh liên kề trên và dưới vị trí tổn thương.

6. Biến chứng và lưu ý

• Thách thức lớn nhất trong điều trị đau dây thần kinh liên sườn là không bỏ sót các bệnh lý nghiêm trọng tại lồng ngực hoặc ổ bụng. Một biến chứng tiềm ẩn của tiêm phong bế dây thần kinh là tràn khí màng phổi, với tỷ lệ dưới 1%, nhưng cao hơn ở bệnh nhân COPD.
• Ngoài ra, do vị trí gần động mạch liên sườn, cần thận trọng với tổng liều thuốc tê để tránh ngộ độc do hấp thu mạch máu cao. Nhiễm trùng cũng là một nguy cơ, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư suy giảm miễn dịch. Việc phát hiện sớm nhiễm trùng là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm.

7. Tóm tắt

• Đau dây thần kinh liên sườn là nguyên nhân phổ biến gây đau thành ngực.
• Chẩn đoán chính xác rất quan trọng để tránh bỏ sót các bệnh lý nội tạng nghiêm trọng.
• Điều trị chủ yếu bằng thuốc giảm đau, NSAIDs, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc gabapentin.
• Phong bế dây thần kinh là phương pháp hiệu quả nếu các biện pháp khác không kiểm soát được đau.
• Kỹ thuật tiêm cần thực hiện cẩn thận để tránh biến chứng, đặc biệt là tràn khí màng phổi.

Tài liệu tham khảo

1. Hardy PA: Post-thoracotomy intercostal neuralgia, Lancet 327(8481):626–627, 1986.
2. Waldman SD: Intercostal nerve block. In Atlas of interventional pain management, ed 3, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 295–297.
3. Waldman SD: Intercostal neuralgia. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 244–245.
4. Waldman SD: Post-thoracotomy pain syndrome. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 283–284.