Gãy xương sườn là nguyên nhân phổ biến gây đau ngực, thường do chấn thương nhưng cũng có thể xảy ra tự phát ở bệnh nhân loãng xương hoặc ung thư di căn. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và hình ảnh học, điều trị chủ yếu bằng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng hô hấp. Việc nhận diện và xử lý kịp thời các biến chứng như tràn khí màng phổi, nhiễm trùng hoặc tổn thương nội tạng là rất quan trọng.

1. Hội Chứng Lâm Sàng

Gãy xương sườn là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau thành ngực và thường liên quan đến chấn thương ngực. Ở bệnh nhân loãng xương hoặc những người có khối u nguyên phát hoặc di căn ảnh hưởng đến xương sườn, gãy xương có thể xảy ra do ho mạnh (gãy xương do ho) hoặc tự phát.

Mức độ đau và suy giảm chức năng do gãy xương sườn phụ thuộc vào:

• Mức độ nghiêm trọng của chấn thương (số lượng xương sườn bị gãy).
• Bản chất của chấn thương (gãy một phần hay hoàn toàn, mảnh xương bị trôi tự do).
• Mức độ tổn thương các cấu trúc xung quanh như dây thần kinh liên sườn và màng phổi.

Cơn đau do gãy xương sườn có thể từ âm ỉ, đau sâu (trong gãy xương loãng xương một phần) đến đau dữ dội, nhói, như bị dao đâm, có thể dẫn đến suy giảm khả năng hô hấp.

2. Dấu Hiệu và Triệu Chứng

• Cơn đau do gãy xương sườn tăng lên khi hít thở sâu, ho hoặc cử động thành ngực.
• Khi sờ vào xương sườn bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể cảm thấy đau và xuất hiện co thắt phản xạ của cơ thành ngực.
• Có thể có vết bầm tím (tụ máu) trên da ngay tại vị trí gãy.
• Cần cảnh giác với nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi.
• Tổn thương dây thần kinh liên sườn có thể gây đau dữ dội, khiến bệnh nhân hạn chế cử động thành ngực, làm tăng nguy cơ suy giảm thông khí phổi, xẹp phổi và viêm phổi.

3. Chẩn Đoán

Các xét nghiệm hình ảnh cần thiết để đánh giá gãy xương sườn gồm:

• X-quang hoặc chụp CT ngực để phát hiện gãy xương tiềm ẩn và loại trừ các bệnh lý xương khác, như khối u, cũng như kiểm tra tràn khí hoặc tràn máu màng phổi (Hình 66-2).
• Xạ hình xương nếu có chấn thương nhưng không phát hiện gãy xương trên X-quang thông thường.
• Nếu không có chấn thương, cần kiểm tra mật độ xương để loại trừ loãng xương và xét nghiệm máu để kiểm tra các bệnh lý khác (protein huyết thanh, cường cận giáp, v.v.).
• Các xét nghiệm khác có thể cần thiết tùy vào biểu hiện lâm sàng, như tổng phân tích tế bào máu, PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt), tốc độ lắng hồng cầu, hoặc xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA).
• Chụp CT lồng ngực nếu nghi ngờ có khối u tiềm ẩn hoặc chấn thương đáng kể.
• Điện tâm đồ (ECG) nếu bệnh nhân bị chấn thương xương ức hoặc chấn thương vùng trước ngực để loại trừ tổn thương tim.

4. Chẩn Đoán Phân Biệt

• Trong trường hợp chấn thương, chẩn đoán gãy xương sườn thường khá rõ ràng.
• Nếu gãy xương sườn tự phát do loãng xương hoặc ung thư di căn, cơn đau có thể bị nhầm lẫn với đau tim hoặc đau do bệnh túi mật, khiến bệnh nhân nhập viện cấp cứu và trải qua các xét nghiệm không cần thiết.
• Hội chứng Tietze (viêm sụn sườn kèm sưng đau) cũng có thể bị nhầm với gãy xương sườn, đặc biệt nếu bệnh nhân có triệu chứng ho nhiều do nhiễm virus.

5. Điều Trị

Phương pháp điều trị gồm:

• Dùng thuốc giảm đau đơn giản và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc ức chế COX-2.
• Nếu các thuốc trên không kiểm soát được cơn đau, có thể dùng thuốc giảm đau opioid ngắn hạn như hydrocodone. Tuy nhiên, do opioid có thể ức chế phản xạ ho và hô hấp, cần theo dõi chặt chẽ.
• Miếng dán lidocaine có thể hỗ trợ giảm đau.
• Chườm nóng hoặc lạnh và sử dụng đai cố định xương sườn có thể giúp giảm triệu chứng.
• Một số phương pháp Vật lý trị liệu giúp liền xương và giảm đau như sóng cao tần, siêu âm, từ trường siêu dẫn…
• Các bài tập phục hồi chức năng hô hấp để tránh tình trạng giảm dung tích phổi
• Nếu các phương pháp trên không hiệu quả, có thể tiêm phong bế thần kinh liên sườn để tránh biến chứng phổi.

Kỹ Thuật Tiêm Phong Bế Thần Kinh Liên Sườn

1. Bệnh nhân nằm sấp hoặc có thể ngồi hoặc nằm nghiêng.
2. Xác định xương sườn bị ảnh hưởng bằng cách sờ dọc theo đường nách sau.
3. Chuẩn bị vùng da với dung dịch sát khuẩn.
4. Sử dụng kim 22G dài 1,5 inch gắn với ống tiêm 12 mL.
5. Đâm kim vuông góc với da đến khi chạm xương, sau đó rút kim lại và điều chỉnh để đưa kim vào rãnh dưới xương sườn (nơi có dây thần kinh liên sườn).
6. Sau khi hút kiểm tra không có máu hoặc khí, tiêm 3-5 mL lidocaine 1% không chứa chất bảo quản. Nếu có viêm, có thể kết hợp với 80 mg methylprednisolone, tiêm theo từng liều nhỏ.
7. Tiêm phong bế hàng ngày có thể tiếp tục, với liều methylprednisolone giảm còn 40 mg từ ngày thứ hai trở đi.
8. Vì thần kinh liên sườn có sự chồng lấn, cần phong bế cả dây thần kinh trên và dưới vị trí đau.

6. Biến Chứng và Nguy Cơ

• Chẩn đoán nhầm: Cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng như u phổi, tràn khí màng phổi, hoặc tràn máu màng phổi.
• Tràn khí màng phổi: Nguy cơ thấp (<1%) nhưng cao hơn ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
• Ngộ độc thuốc tê: Do hệ thống mạch máu liên sườn hấp thụ thuốc rất nhanh, cần tính toán tổng liều cẩn thận.
• Nhiễm trùng: Hiếm gặp nhưng cần theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân ung thư.

7. Lưu Ý Lâm Sàng Quan Trọng

✔ Gãy xương sườn là nguyên nhân phổ biến gây đau ngực và thành ngực.
✔ Chẩn đoán chính xác là cần thiết để điều trị hiệu quả và tránh bỏ sót các bệnh lý nguy hiểm trong lồng ngực hoặc ổ bụng.
✔ Thuốc giảm đau, bao gồm opioid, thường đủ để kiểm soát cơn đau.
✔ Tiêm phong bế thần kinh liên sườn là một phương pháp đơn giản nhưng hiệu quả nếu đau không đáp ứng với thuốc.
✔ Số lượng xương sườn bị gãy có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong và biến chứng sau chấn thương.

Tài liệu tham khảo:

1. Boyle RK: Cough stress rib fractures in two obstetric patients: case report and pathophysiology, Int J Obstet Anesth 7(1):54–58, 1998.
2. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al: Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality, Surgery 138(4):717–725, 2005.
3. Ingalls NK, Horton ZA, Bettendorf M, et al: Randomized, double-blind, placebocontrolled trial using lidocaine patch 5% in traumatic rib fractures, J Am Coll Surg 210(2):205–209, 2010.
4. Waldman SD: Intercostal nerve block. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 487–488.
5. Waldman SD: The intercostal nerves. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 109–110.