Hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực xảy ra khi cơn đau kéo dài sau phẫu thuật mở lồng ngực và có thể khó điều trị. Nguyên nhân bao gồm chấn thương phẫu thuật, gãy xương sườn, u thần kinh hoặc tổn thương kéo căng thần kinh liên sườn. Điều trị chủ yếu bằng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, gabapentin, hoặc phong bế thần kinh liên sườn nếu cần thiết.
1. Hội Chứng Lâm Sàng
Hầu hết bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở lồng ngực đều bị đau cấp tính sau phẫu thuật. Hội chứng đau cấp tính này thường đáp ứng với việc sử dụng hợp lý opioid toàn thân và tủy sống, cũng như phong bế thần kinh liên sườn. Đáng tiếc là ở một số ít bệnh nhân, cơn đau kéo dài sau giai đoạn hậu phẫu và có thể rất khó điều trị.
Nguyên nhân của hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực bao gồm:
- Chấn thương phẫu thuật trực tiếp
- Gãy xương sườn
- Bệnh thần kinh chèn ép
- Hình thành u thần kinh
- Tổn thương kéo căng thần kinh
Nếu nguyên nhân do gãy xương sườn, bệnh nhân sẽ có cảm giác đau tại chỗ, cơn đau trầm trọng hơn khi hít sâu, ho, hoặc cử động xương sườn bị ảnh hưởng. Các nguyên nhân khác gây ra cơn đau từ trung bình đến nặng, liên tục và lan theo phân bố của thần kinh liên sườn bị ảnh hưởng. Cơn đau có thể có tính chất đau dây thần kinh và đôi khi kèm theo cảm giác dị cảm.
Nguyên Nhân Gây Hội Chứng Đau Sau Phẫu Thuật Lồng Ngực
- Chấn thương phẫu thuật trực tiếp đến thần kinh liên sườn
- Gãy xương sườn do sử dụng dụng cụ banh xương sườn
- Bệnh lý chèn ép thần kinh liên sườn do dụng cụ kéo banh
- Hình thành u thần kinh ở da
- Tổn thương kéo căng thần kinh liên sườn tại khớp sườn-sống
2. Dấu Hiệu và Triệu Chứng
Khám thực thể thường cho thấy điểm đau dọc theo vết mổ đã lành. Đôi khi, khi ấn vào sẹo có thể gây ra dị cảm, gợi ý sự hình thành u thần kinh. Bệnh nhân có thể có xu hướng bảo vệ vùng bị ảnh hưởng.
Khám cảm giác có thể phát hiện giảm cảm giác hoặc dị cảm đau. Nếu tổn thương nghiêm trọng đến dây thần kinh dưới sườn, bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng bụng phình ra.
Một số trường hợp nặng có thể phát triển loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ ở chi trên cùng bên, nếu không được điều trị có thể dẫn đến hội chứng vai đông cứng.
3. Chẩn Đoán
Tất cả bệnh nhân có đau được nghi ngờ xuất phát từ thần kinh liên sườn nên được chụp X-quang để loại trừ các rối loạn xương tiềm ẩn như gãy xương hoặc khối u. Chụp xạ hình xương có thể hữu ích trong việc phát hiện gãy xương sườn hoặc xương ức tiềm ẩn.
Dựa trên triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm bổ sung như công thức máu, PSA, tốc độ lắng hồng cầu, và xét nghiệm kháng thể kháng nhân có thể được thực hiện.
Nếu nghi ngờ có khối u hoặc bệnh lý màng phổi, nên chụp CT lồng ngực.
Điện cơ có thể giúp phân biệt tổn thương thần kinh liên sườn ngoại biên với tổn thương kéo căng thần kinh tại khớp sườn-sống.
4. Chẩn Đoán Phân Biệt
Cơn đau của hội chứng này có thể bị nhầm lẫn với đau do tim hoặc túi mật, dẫn đến việc bệnh nhân nhập viện cấp cứu và thực hiện các xét nghiệm tim mạch hoặc tiêu hóa không cần thiết. Ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương, hội chứng này có thể đi kèm với gãy xương sườn hoặc xương ức, vốn có thể không phát hiện được trên X-quang thường quy và cần chụp xạ hình xương để xác định.
Hội chứng Tietze, một tình trạng viêm sưng đau của sụn sườn trên do nhiễm virus, cũng có thể bị nhầm lẫn với hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực. Các hội chứng đau thần kinh khác như bệnh đa dây thần kinh do tiểu đường hoặc zona cấp tính ở ngực cũng có thể bị nhầm lẫn hoặc đồng tồn tại với hội chứng này.
Một số bệnh lý ở trung thất, các quá trình bệnh lý gây viêm màng phổi như thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, và bệnh Bornholm cũng có thể làm phức tạp chẩn đoán và điều trị.
6. Điều Trị
Điều trị ban đầu bao gồm sử dụng thuốc giảm đau đơn giản và thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc chất ức chế cyclooxygenase-2. Nếu các thuốc này không kiểm soát được triệu chứng, có thể bổ sung thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc gabapentin.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, đặc biệt là amitriptyline, nortriptyline và desipramine, đã được chứng minh có hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau. Tuy nhiên, chúng có thể gây tác dụng phụ như khô miệng, táo bón, buồn ngủ và bí tiểu, đặc biệt cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tăng nhãn áp, rối loạn nhịp tim, hoặc phì đại tuyến tiền liệt.
Gabapentin là một lựa chọn thay thế hợp lý nếu thuốc chống trầm cảm không hiệu quả hoặc chống chỉ định. Bệnh nhân bắt đầu với liều 300 mg trước khi ngủ trong hai đêm đầu, sau đó tăng dần lên đến 2400 mg/ngày nếu cần. Pregabalin cũng là một lựa chọn khác và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân.
Các biện pháp bổ trợ như chườm nóng, chườm lạnh hoặc đeo đai lưng đàn hồi cũng có thể giúp giảm triệu chứng. Dán miếng dán lidocaine có thể hỗ trợ giảm đau thêm.
Các phương thức vật lý trị liệu hữu ích trong điều trị giảm đau và phục hồi sinh lý thành ngực.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp trên, có thể cân nhắc phong bế thần kinh bằng thuốc tê và steroid. Kỹ thuật này cần thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương màng phổi hoặc động mạch liên sườn.
Trong các trường hợp nặng, cryoneurolysis (liệu pháp đông lạnh dây thần kinh) có thể được xem xét. Nếu đau do tổn thương kéo căng thần kinh (được xác định qua điện cơ), phong bế thần kinh ngoài màng cứng với steroid có thể có hiệu quả.
7. Biến Chứng và Lưu Ý
Sai lầm lớn nhất trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực là không phát hiện các bệnh lý nguy hiểm của lồng ngực hoặc bụng trên. Một biến chứng tiềm tàng của phong bế thần kinh liên sườn là tràn khí màng phổi, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Ngoài ra, cần thận trọng với tổng liều thuốc tê sử dụng vì hấp thu qua mạch máu liên sườn có thể cao. Mặc dù hiếm gặp, nhiễm trùng cũng là một nguy cơ, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc ung thư.
Kết Luận
Hội chứng đau sau phẫu thuật lồng ngực là nguyên nhân phổ biến gây đau ngực và thành ngực. Việc chẩn đoán chính xác rất quan trọng để tránh bỏ sót các bệnh lý nội khoa nghiêm trọng. Đa phần bệnh nhân có thể kiểm soát đau bằng thuốc, nhưng trong một số trường hợp, phong bế thần kinh có thể mang lại hiệu quả giảm đau đáng kể. Tuy nhiên, cần tuân thủ kỹ thuật chặt chẽ để tránh biến chứng nguy hiểm.
Tài liệu tham khảo:
- Moore W, Kolnick D, Tan J, et al: CT guided percutaneous cryoneurolysis for postthoracotomy pain syndrome: early experience and effectiveness, Acad Radiol 17(5):603–606, 2010.
- Solak O, Metin M, Esme H, et al: Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain, Eur J Cardiothorac Surg 32(1):9–12, 2007.
- Waldman SD: Post-thoracotomy pain syndrome. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 283–284.
- Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H: Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention, Eur J Cardiothorac Surg 36(1):170–180, 2009.
