Xơ cứng bì toàn thể: chẩn đoán và điều trị

Các bệnh tự miễn là một nhóm bệnh lý mắc phải mà trong đó yếu tố di truyền cũng đóng một vai trò. Đây là những bệnh lý có sự thay đổi về miễn dịch và có viêm lan toả của tổ chức liên kết.

Những bệnh này có chung một số đặc điểm lâm sàng, do đó chẩn đoán phân biệt thường gặp nhiều là viêm màng hoạt dích, viêm màng phổi, viêm cơ tim và viêm tâm mạc, màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm mạch máu, viêm cơ, nổi ban trên da, những thay đổi của tổ chức liên kết và viêm thận. Xét nghiệm có thể cho thấy tình trạng thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng hoặc giảm glubolin miễn dịch, kháng thể kháng nhân (bao gồm các kháng thể kháng các thành phần của nhân như ADN và nhiều thành phàn khác), yếu tố dạng thấp, cryoglubolin, phản ứng dương tính giả đối với giang mai, tăng các men cơ và những thay đổi của bổ thể trong huyết thanh.

Mặc dù các bệnh tự miễn là những bệnh mắc phải song nguyên nhân của nó vẫn chưa xác định trong hầu hết các trường hợp.

Một số thay đổi về xét nghiệm trong nhóm bệnh này (ví dụ phản ứng với giang mai dương tính giả, yếu tố dạng thấp) cũng có thể xuất hiện ở những người bình thường không có triệu chứng. Người ta cũng thấy những thay đổi này ở những người anh em bà con bệnh nhân đang dùng một số thuốc và những bệnh nhân bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính.

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh xương khớp mãn tính

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Dày da lan toả, kèm theo giãn mao mạch và xuất hiện những mảng da tăng sắc tố hoặc mất sắc tố.

Hội chứng Raynaud xuất hiện ở 90% bệnh nhân.

Các biểu hiện hệ thống: khó nuốt, giảm nhu động ống tiêu hóa, xơ phổi, tổn thương tim, thận.

Nhận định chung

Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi xơ cứng lan toả của da và tổn thương các nội tạng. Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, song có vai trò của yếu tố tự miễn dịch, tự điều hoà sự tổng hợp xơ và yếu tố nghề nghiệp. Triệu chứng thường xuất hiện ở lứa tuổi 30 – 50 và tỉ lệ phụ nữ mắc bệnh gấp 2 – 3 lần so với nam giới.

Xơ cứng bì có thể cục bộ hoặc toàn thể. Xơ cứng bì cục bộ hay xơ cứng bì từng đám, từng dải (morphea, linear scleroderma) không có những tổn thương nội tạng và do đó lành tính. Hai dạng xơ cứng bì toàn thể: dạng lan toả (20% bệnh nhân) và dạng giới hạn (80% bệnh nhân).

Những bệnh nhân xơ cứng bì dạng giới hạn thường có calci hóa dưới da, hội chứng Raynaud, tổn thương thực quản, xơ cứng ngón tay và giãn mao mạch (hội chứng CREST: Calcinosiscutis, Raynaudphenomen, Easophagealinvolvement, Sclerodactyly, Telangiectasia). Bệnh nhân bị hội chứng CREST khác với bệnh nhân xơ cứng bì lan toà là chỉ có xơ cứng da hạn chế ở mặt và các bàn tay, ít có nguy cơ tổn thương thận, có nguy có cao hơn bị tăng áp động mạch phổi và nhìn chung có tiên lượng tốt hơn. Tiến triển nhanh của bệnh lý nội tạng dẫn đến tử vong trong vòng vài năm thường gặp trong xơ cứng bì toàn thể dạng lan toả hơn so với hội chứng CREST.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Biểu hiện thông thường nhất của bệnh là tổn thương da, mặc dầu tổn thương nội tạng có thể xuất hiện trước những thay đổi ở da. Đau nhiều khớp và hội chứng Raynaud (có ở 90% bệnh nhân) là những dấu hiệu sớm của bệnh. Phù dưới da, sốt, mệt mỏi là những biểu hiện thường gặp. Theo thời gian, da trở nên dày, kém dàn hồi và mất các nếp nhăn bình thường. Giãn mao mạch dưới da, những đám mất sắc tố hoặc sạm da là những dấu hiệu đặc trưng.

Thường có hiện tượng loét, các đầu ngón và calci hóa dưới da, khó nuốt do giảm chức năng thực quản thường gặp, do rối loạn nhu động của thực quản, và sau đó là do xơ hóa. Xơ và teo ống tiêu hóa gây giảm nhu động và giảm hấp thu do sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột. Xuát hiện các túi thừa miệng rộng ở hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng. Xơ hóa phổi lan toả và bệnh lý máu phổi biểu hiện bằng giảm khả năng pha loãng và giảm độ đàn hồi của phổi.

Những tổn thương tim bao gồm viêm ngoài màng tim, bloc tim, xơ hóa cơ tim và suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi. Hội chứng tăng urê máu và tăng huyếp áp do tác các mạch máu nhỏ ở thận làm cho tiên lượng bệnh rất xấu.

Xét nghiệm

Thường có thiếu máu nhẹ và đôi khi có thiếu máu huyết tán do tổn thương có tính chất cơ học của hồng cầu trong các mạch máu nhỏ bị bệnh. Tăng tốc độ máu láng và tăng gammaglobulin máu cũng thường gặp. Protein niệu và trụ niệu xuất hiện khi có tổn thương thận. Kháng thể kháng nhân thường dương tính. Kháng thế gây xơ cứng bì (SCL – 70) được tìm thấy ở 1/3 bệnh nhân xơ cứng bì lan toả và ở khoảng 20% bệnh nhân có hội chứng CREST. Kháng thể kháng centromere dương tính ở 50% bệnh nhân có hội chứng CREST và ở 1% những người bị xơ cứng bì lan toả. Mặc dù những xét nghiệm này rất hay được nghiên cứu song không nhậy và không đặc hiệu trong chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm bao cân có tăng bạch cầu ái toan là một bệnh hiếm gặp, gây những tổn thương da giống xơ cứng bì lan toả. Tuy nhiên tổn thương viêm trong bệnh này chủ yếu giới hạn ở tổ chức cân mạc hơn là ở da và vùng thượng bì. Có thể phân biệt xơ cứng bì nhờ tăng bạch cáu ái toan trong máu, không có hội chứng Raynaud, đáp ứng tốt với prednison và có nguy cơ cao xuất hiện thiếu máu bất sản tủy.

Hội chứng đau cơ có tăng bạch cầu ái toan đầu tiên được phát hiện ở những người dùng tryptophan, một acid amin cần thiết vẫn thường được bán cho tới khi có lệnh cấm của cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (FDA – Food and Drug Adininistration), như là một thuốc chữa mất ngủ và chữa những triệu chứng trước khi hành kinh. Sau vài tuần hoặc vài tháng dùng thuốc, bệnh nhân bị đau cơ toàn thân nặng, xuất hiện những thay đổi trên da từ mức độ phát ban đến sưng nề toàn bộ, cứng cẳng tay và cẳng chân tương tự như biểu hiện của xơ xứng bỉ hay bệnh viêm bao cân tăng bạch cầu ái toan. Điển hình, bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (> 1000/µL).

Những biểu hiện lâm sàng khác thường gặp khác gồm các triệu chứng về phổi, sốt, bệnh cơ, hạch to và bệnh đa dây thắn kinh lan lên. Ngoài tăng bạch cầu ái toan máu còn có những biểu hiện cận lâm sàng khác gồm tăng men aldolase với nồng độ men creatinin kinase bình thường và thường có kháng thể kháng nhân dương tính. Sinh thiết da chỗ dầy nhất có lúc thấy tổn thương của xớ cứng bì, có khi thay biểu hiện của viêm bao cân, viêm cơ hoặc viêm những mạch máu nhỏ.

Một số bệnh nhân thường hồi phục sau khi ngừng tryptophan, một số khác vẫn tiến triển đòi hỏi phải dùng corticosteroid, song thường vẫn ít tác dụng. Đã có trường hợp tử vong, đặc biệt khi có tổn thương thần kinh. Do đó bất kì ai có hội chứng giống xơ cứng bì hoặc giống viêm bao cân tăng bạch cầu ái tóan đều phải hỏi xem họ có dùng tryptophan hay không.

Một số báo cao gợi ý rằng cấy Silicon vào vú có thể gây ra xơ cứng bì hoặc những bệnh thấp khác, trong đó có LBH và các bệnh tự miễn không thể phân biệt. Tuy nhiên những nghiên cứu lớn có đối chứng đã không khẳng định được mối liên quan này.

Điều trị

Điều trị xơ cứng bì toàn thể gồm điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Hội chứng Raynaud có thể đáp ứng tốt với các thuốc chẹn calci như nifedipin 30 – 60 mg/ngày. Iloprost tiêm tĩnh mạch, một đồng phân của prostacyclin có tác dụng giãn mạch và ức chế tiểu cầu, có hiệu quả khá trong điều trị những vết loét ở ngón.

Bệnh nhán có bệnh lý thực quản nên dùng thuốc ở dạng dung dịch hoặc nghiền nhỏ. Trào ngược thực quản có thế giảm hoặc ngăn chặn hình thành sẹo bằng cách tránh ăn uống muộn vào ban đêm, nâng cao đầu giường và dùng các thuốc kháng acid hoặc kháng H₂. Omeprazol 20 – 40 mg/ngày là một thuốc duy nhất ức chế gần như hoàn toàn việc tổng hợp acid trong dạ dày và có tác dụng đáng kể điều trị viêm thực quản kháng thuốc. Những bệnh nhân có biểu hiện chậm tiêu, để bảo đảm cân nặng tốt nhất nên ăn bữa nhỏ và chia làm nhiều bữa, không đi nằm ít nhất hai giờ sau khi ăn.

Tình trạng kém hấp thu do tăng sinh vi khuẩn ruột thường đáp ứng với kháng sinh, ví dụ tetracyclin 500 mg, 4 lần mỗi ngày. Những cơn tăng huyết áp, chủ yếu thấy trong xơ cứng bì lan toả có thể điều trị bàng một thuốc ức chế men chuyển, như captopril, 37,5 – 75 mg/ngày, chia 3 lần. Khả năng của một số thuốc dùng để ngăn chặn tổn thương nội tạng còn nhiều bàn cãi.

Bằng chứng rõ nhất, tuy chưa đầy đủ là penicillamin với liều như điều trị viêm khớp dạng thấp có thể có ích cho những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện tổn thương nội tạng sớm ví dụ nhưng người bị xơ cứng bì toàn thể tiến triển nhanh. Prednisolon không có hoặc có rất ít tác dụng trong điều trị xơ cứng bì.