Bệnh u hạt Wegener: chẩn đoán và điều trị

Các hội chứng viêm mạch máu là một nhóm gồm nhiều bệnh lý khác nhau, đặc trưng về mặt giải phẫu bệnh bởi tổn thương viêm và hoại tử của các mạch máu. Nguyên nhân của hầu hết các loại viêm mạch máu đều chưa rõ.

Nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của một số loại. Trong bệnh viêm đa động mạch, 30 – 50% bệnh nhan có các bằng chứng của viêm gan B hoặc C. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh cryoglobulin huyết hỗn hợp bị nhiễm virus viêm gan C.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và bệnh giang mai có thể phối hợp với viêm mạch máu và một số ít trường hợp sau nhiễm herpes zoster có thể có viêm mạch máu ở thần kinh trung ương. Phản ứng thuốc, đặc biệt với penicillin, sulfonamid và allopurinol có thể gây ra bệnh lý huyết, thanh có kèm theo viêm mạch máu.

Người ta vẫn chưa xác định được mối liên quan về mật bệnh lý trong những rối loạn này, tuy nhiên có thể thấy hiện tượng lắng đọng các phức hợp miễn dịch trong hệ thống máu.

Mặc dù viêm mạch máu xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, song đây chỉ trình bày một số bệnh lý chủ yếu.

Bệnh u hạt Wegener là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi viêm các mạch máu, tổn thương u hạt hoại tử của đường hô hấp trên, đường hô hấp dưới và viêm cầu thận. Nếu không được điều trị, bệnh luôn luôn dẫn đến tử vong, hầu hết bệnh nhân chỉ sống được dưới một nãm sau khi có chẩn đoán. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi 40 – 50, tỉ lệ nam nữ như nhau.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Bệnh thường phát triển trong vòng 4 – 12 tháng, 90% bệnh nhân có biểu hiện ở đường hồ hấp trên hoặc đường hô hấp dưới hoặc cả hai. Các triệu chứng ở đường hô hấp trên có thể là sổ mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm, phì đại lợi hoặc tiếng thở rít do hẹp dưới thanh môn. Bởi vì bệnh nhân thường có nhiều biểu hiện như vậy cho nên bệnh lý chính thường ít khi được nghĩ đến cho tới khi xuất hiện cầc triệu chứng toàn thể của bệnh hoặc khi những triệu chứng bắt đầu không đáp ứng với điều trị.

40% bệnh nhân có biểu hiện trước tiên ở phổi và thậm chí có tới 80% bệnh nhân có các triệu chứng ho, khó thở và ho máu. Những triệu chứng sớm khác có thể là lồi mắt một bên (do khối u giả), mắt đỏ do viêm củng mạc, viêm khớp, phát ban, dị cảm do bệnh lý thần kinh. Tổn thương thận xuất hiện trong 3/4 bệnh nhân, thường không có triệu chứng trước khi chẩn đoán. Sốt, mệt mỏi, sút cân thường gặp.

Thăm khám thực thể có thể thấy rõ tình trạng xung huyết, đóng vảy, loét, chảy máu thậm chí có thủng của niêm mạc mũi. Tổn thương phá hủy sụn mủi gây ra biến dạng “mũi yên ngựa” xuất hiện muộn. Viêm tai giữa, lồi mắt, và viêm củng mạc là những dấu hiệu thực thể khác. Tăng huyết áp mắc phải mới xuất hiện gần đây, một biểu hiện thường có trong viêm đa động mạch, hiếm gặp trong bệnh Wegener.

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng. Trong những trường hợp như vậy, cặn nước tiểu luôn có hồng cầu, có thể có bạch cầu va các trụ hồng cầu. Sinh thiết thận cho thấy nhiều vùng viêm cầu thận hoại tử từng đoạn kèm theo những thể hình liềm; một dấu hiệu đặc trưng nhưng không có ý nghĩa chẩn đoán. Tổn thương u hạt thấy ở 10% bệnh nhân.

Xét nghiệm

Hầu hết bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, tăng nhẹ bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có độ nhậy cao hơn X quang; tổn thương gồm hình ảnh thâm nhiễm, các nốt mờ, hình các khối u và các hang. Trên X quang, đầu tiên người ta thường nghĩ đến bệnh ung thư. Hạch rốn phổi to hiếm gặp trong bệnh hạt u Wegener; nếu có thường là bệnh sarcoid, ung thư hoặc nhiễm khuẩn. Những bất thường khác về xét nghiệm gồm hình ảnh phá hủy các xoang, đái máu và các trụ hồng cầu.

Tổn thương tế bào học của u hạt Wegener gồm viêm mạch máu, u hạt, hoại tử từng vùng và tình trạng viêm cấp và mạn tính. Những thay đổi về giải phẫu bệnh thường có mặt đầy đủ qua sinh thiết thận. Sinh thiết mũi thường không thấy viêm mạch máu nhưng có thể thấy các tổn thương khác; nếu tiến hành đúng và được đọc bởi những thầy thuốc giải phẫu bệnh có kinh nghiệm, thường sẽ phát hiện được những bằng chứng để chẩn đoán xác định.

Trên 90% bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener đang tiến triển có ANCA dương tính. C-ANCA thường có mặt và có độ đặc hiệu cao trong bệnh lý này, song ở một số bệnh nhân có P-ANCA ít đặc hiệu hơn. Trước đây, các chuyên gia đã xác định chẩn đoán bệnh dựa vào giải phẫu bệnh, thường là qua sinh thiết phổi mở, tuy nhiên cũng có thể khẳng định chẩn đoán ở một bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng điển hình và xét nghiệm C-ANCA dương tính.

Điều trị

Điều cơ bản là chẩn đoán phải sớm thì việc điều trị mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Điều trị sớm cũng góp phần ngăn chặn suy thận. Trong khi tổn thương các xoang và phổi có thể tồn tại nhiều tháng thì các biểu hiện protein niệu hoặc đái máu khi đã xuất hiện, tiến triển của bệnh thường rất nhanh chóng (trong vòng vài tuần). Lui bệnh có thể thấy ở 75% bệnh nhân được điều trị bằng cyclophosphamid, mặc dù một nửa bệnh nhân này đã bị tái phát.

Hầu hết bệnh nhân cũng có nhiều biến chứng nặng do bệnh hoặc do thuốc gây nên. Nguy cơ ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang và u lympho, tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị cyclophosphamid. Tốt nhất nên cho cyclophosphamid hàng ngày bằng đường uống, liều cao tĩnh mạch, ngắt quãng kém hiệu quả hơn. Corticosteroid thường có tác dụng hạn chế.

Những nghiên cứu trước đây gợi ý rằng methotrexat, 20 mg/ tuần, có thể có hiệu quả giống cyclophosphamid uống ở những bệnh nhân không có tổn thương đang đe doạ tính mạng. Vai trò của trimethoprim – sulfamethoxazol (một viên, hai lần mỗi ngày) còn đang trong thử nghiệm. Hàm lượng kháng thể ANCA liên quan không ổn định tới mức độ hoạt động của bệnh, vì vậy không nên chỉ dựa vào đó để thay đổi chế độ điều trị.