Tư thế sai lệch là nguyên nhân tiềm ẩn của nhiều rối loạn ở cột sống và chi, cũng như các hạn chế về chức năng. Thường chỉ cần điều chỉnh các yếu tố gây căng thẳng do tư thế sai là đã có thể giảm thiểu hoặc thậm chí loại bỏ các triệu chứng chính. Vì lý do đó, các hướng dẫn sau đây có thể trở thành một phần của hầu hết các chương trình phục hồi chức năng. Các bài tập dành cho các rối loạn tư thế được giới thiệu trong phần này và sẽ được mô tả chi tiết trong các chương tiếp theo.

1. Hướng dẫn chung về quản lý

Trước khi xây dựng kế hoạch chăm sóc và lựa chọn các biện pháp can thiệp để quản lý, cần đánh giá các kết quả thu được từ quá trình khám bệnh, bao gồm tiền sử bệnh, đánh giá hệ thống cơ thể và các xét nghiệm cũng như đo lường chuyên biệt, đồng thời ghi chép lại các phát hiện.

■ Căn chỉnh tư thế (khi ngồi và đứng), thăng bằng và dáng đi
■ Tầm vận động (ROM), độ linh hoạt và vận động khớp
■ Sức mạnh cơ và sức bền khi lặp lại động tác hoặc giữ tư thế
■ Đánh giá công thái học nếu cần thiết
■ Kỹ thuật vận động cơ thể (body mechanics)
■ Sức bền tim phổi / khả năng hiếu khí, kiểu thở

Các rối loạn phổ biến và phần tóm tắt về thông tin liên quan đến việc quản lý bệnh nhân có tư thế sai lệch được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1

Suy giảm về cấu trúc và chức năng

• Đau do căng cơ học lên các cấu trúc nhạy cảm và do căng cơ
• Hạn chế vận động do các giới hạn ở cơ, khớp hoặc mô liên kết (fascia)
• Suy giảm hiệu suất cơ bắp do mất cân bằng về độ dài và sức mạnh giữa các nhóm cơ đối kháng
• Suy giảm hiệu suất cơ bắp do sức bền cơ kém
• Kiểm soát tư thế không đủ do cơ ổn định vai và thân yếu
• Sức bền tim phổi giảm
• Cảm giác cảm nhận tư thế (kinesthetic sense) bị thay đổi do kiểm soát thần kinh–cơ kém và thói quen tư thế sai kéo dài
• Thiếu kiến thức về kiểm soát và cơ chế vận động lành mạnh của cột sống

Kế hoạch can thiệp chăm sóc	Chi tiết các bước can thiệp
1. Phát triển nhận thức và kiểm soát tư thế cột sống	1. Đào tạo cảm nhận vận động (kinesthetic training): các động tác cổ và vai, nghiêng xương chậu, kiểm soát cột sống trung tính. Sử dụng các kỹ thuật để phát triển và củng cố khả năng kiểm soát tư thế khi ngồi, đứng, đi bộ và thực hiện các hoạt động chức năng cụ thể.
2. Giáo dục bệnh nhân về mối liên hệ giữa tư thế sai và các triệu chứng	2. Luyện tập các tư thế và động tác để cảm nhận sự kiểm soát triệu chứng khi thay đổi tư thế.
3. Tăng khả năng vận động ở các cơ, khớp và mô liên kết bị giới hạn	3. Kéo giãn thủ công và huy động/điều chỉnh khớp; hướng dẫn kỹ thuật tự kéo giãn.
4. Phát triển khả năng kiểm soát thần kinh–cơ, sức mạnh và sức bền ở các cơ tư thế và chi	4. Các bài tập ổn định; tăng số lần lặp lại và kết hợp chuyển động chi để tăng độ khó; tiến tới các bài tập tăng cường sức mạnh thân mình động.
5. Hướng dẫn kỹ thuật vận động cơ thể an toàn	5. Bài tập chức năng để chuẩn bị kỹ thuật vận động an toàn (ngồi xổm, bước lunge, với tay, đẩy/kéo, nâng và xoay vật nặng với cột sống ổn định).
6. Đánh giá công thái học tại nhà, nơi làm việc và các môi trường sinh hoạt giải trí	6. Điều chỉnh môi trường làm việc, sinh hoạt, giải trí phù hợp với tư thế đúng.
7. Quản lý căng thẳng / thư giãn	7. Bài tập thư giãn và giảm căng thẳng do tư thế.
8. Xác định các hoạt động aerobic an toàn	8. Thiết lập và tiến triển chương trình tập aerobic phù hợp.
9. Khuyến khích thói quen tập thể dục lành mạnh để tự duy trì	9. Tích hợp chương trình thể dục, thói quen vận động thường xuyên và kỹ thuật vận động cơ thể an toàn vào cuộc sống hằng ngày.

1.1. Nhận thức và kiểm soát tư thế cột sống

1.1.1. Kỹ thuật huấn luyện tư thế

Cần tách riêng từng phần cơ thể và huấn luyện bệnh nhân di chuyển đúng phần đó. Nếu một vùng nào đó bị lệch trục, rất có thể sẽ xuất hiện sự bù trừ trong sự sắp xếp của toàn bộ cột sống. Do đó, việc chỉnh sửa toàn bộ tư thế, bao gồm cả sự căn chỉnh của chi trên và chi dưới, nên được nhấn mạnh. Hướng dẫn bệnh nhân chú ý đến cảm giác của vận động đúng và sự co – giãn cơ. Một kỹ thuật khác là để bệnh nhân thực hiện một tư thế chỉnh sửa quá mức, sau đó nới lỏng về vị trí trung gian và cuối cùng giữ nguyên tư thế đúng đó.

Sử dụng các gợi ý tăng cường bằng lời nói, xúc giác và thị giác như sau:

• Tăng cường bằng lời nói: Trong quá trình hướng dẫn, thường xuyên diễn giải cảm giác của sự co cơ và vị trí cột sống mà bệnh nhân nên cảm nhận được.
• Tăng cường bằng xúc giác: Hỗ trợ bệnh nhân đặt đầu và thân mình vào đúng vị trí, đồng thời chạm vào các cơ cần phải co để di chuyển và giữ cơ thể đúng trục.
• Tăng cường bằng thị giác: Sử dụng gương để bệnh nhân có thể quan sát tư thế của mình, hiểu được cách đạt được tư thế đúng và cảm nhận khi ở đúng tư thế.

1.1.2. Duỗi trục (rút cằm) để giảm tư thế đầu đưa ra trước

Tư thế và quy trình: Bệnh nhân ngồi hoặc đứng, hai tay thả lỏng hai bên thân. Chạm nhẹ phía trên môi (dưới mũi) và yêu cầu bệnh nhân nâng đầu lên và kéo lùi về sau, tưởng tượng như có một sợi dây kéo đầu họ hướng lên trên. Hướng dẫn bằng lời về tư thế đúng và giúp bệnh nhân chú ý đến cảm giác đúng tư thế. Yêu cầu bệnh nhân di chuyển đến mức tối đa của tư thế chỉnh sửa rồi quay về vị trí trung gian.

1.1.3. Kéo hai xương vai (Scapular Retraction)

Tư thế và quy trình: Bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Để tăng cảm giác xúc giác và nhận thức vị trí, đặt tay kháng nhẹ ở góc dưới của xương vai và yêu cầu bệnh nhân ép hai xương vai lại với nhau. Gợi ý bệnh nhân tưởng tượng như đang “giữ một đồng xu giữa hai xương bả vai.” Chú ý không để bệnh nhân duỗi vai quá mức hoặc nhún vai lên.

1.1.4. Nghiêng xương chậu và vị trí cột sống trung tính (Pelvic Tilt and Neutral Spine)

Tư thế và quy trình: Ngồi, sau đó đứng với lưng tựa vào tường. Hướng dẫn bệnh nhân lăn xương chậu ra trước và ra sau để cảm nhận tư thế nghiêng chậu trước và sau. Khi bệnh nhân đã có thể tách biệt chuyển động, yêu cầu họ luyện tập kiểm soát vùng xương chậu và thắt lưng, chuyển động từ tư thế ưỡn lưng tối đa sang tư thế lưng thẳng và sau đó tìm vị trí trung gian (neutral spine).

Giải thích rằng bàn tay có thể dễ dàng luồn giữa lưng và tường, cảm nhận được lưng bằng một bên tay và tường bằng bên còn lại. Nếu bệnh nhân khó nghiêng chậu, hãy hình dung xương chậu là một cái rổ có đáy tròn và vòng eo là miệng rổ. Hướng dẫn họ tưởng tượng và luyện tập nghiêng “cái rổ” ra trước và sau để tìm vị trí trung tính.

1.1.5. Cột sống ngực (Thoracic Spine)

Tư thế và quy trình: Đứng. Tư thế của ngực ảnh hưởng đến tư thế của cột sống thắt lưng và xương chậu, vì vậy cảm nhận chuyển động vùng ngực cũng được tích hợp trong huấn luyện tư thế cho cột sống thắt lưng. Khi bệnh nhân thực hiện tư thế ưỡn nhẹ, yêu cầu họ hít vào và nâng lồng ngực lên (tư thế duỗi). Hướng dẫn bệnh nhân giữ tư thế cân bằng, không duỗi quá mức. Đứng tựa lưng vào tường sẽ hỗ trợ cho việc duỗi cột sống ngực.

1.1.6. Vận động và kiểm soát toàn bộ cột sống

Tư thế và quy trình: Ngồi hoặc đứng. Hướng dẫn bệnh nhân cuộn cong toàn bộ cột sống, bắt đầu bằng gập cổ, rồi đến ngực, và cuối cùng là thắt lưng. Khi trở lại tư thế duỗi, chạm nhẹ vào cột sống thắt lưng để hướng dẫn mở rộng, sau đó chạm vào cột sống ngực khi họ mở rộng và hít vào để nâng lồng ngực. Tiếp theo, hướng dẫn ép hai xương vai lại trong khi bạn kháng nhẹ chuyển động, và cuối cùng nâng đầu lên theo trục trong khi bạn đặt áp nhẹ lên môi trên. Củng cố tư thế đúng bằng lời nói và thị giác khi đạt được.

1.1.7. Duy trì trong ngày

Không thể luôn duy trì tư thế tốt mọi lúc, vì vậy để tăng cường kỹ năng đúng, hãy dạy bệnh nhân sử dụng các tín hiệu nhắc nhở trong ngày để kiểm tra tư thế, ví dụ: soi gương, dừng đèn đỏ khi lái xe, ngồi ăn, bước vào phòng hoặc bắt đầu trò chuyện với người khác. Hỏi bệnh nhân về các thói quen hằng ngày có thể dùng làm nhắc nhở và yêu cầu họ luyện tập, báo cáo kết quả. Hãy khen ngợi và phản hồi tích cực khi họ tích cực tham gia vào quá trình học lại.

1.1.8. Hỗ trợ tư thế

Nếu cần, cung cấp dụng cụ hỗ trợ bên ngoài như nẹp tư thế hoặc băng dán để ngăn tình trạng vai tròn và xương vai đẩy ra trước quá mức. Những hỗ trợ này giúp huấn luyện chức năng cơ đúng bằng cách nhắc nhở bệnh nhân duy trì tư thế đúng khi bị xệ vai. Đồng thời, bằng cách ngăn tư thế căng cơ kéo dài, có thể khắc phục tình trạng yếu do căng giãn quá mức. Tuy nhiên, các thiết bị này chỉ nên sử dụng tạm thời trong quá trình huấn luyện để tránh gây phụ thuộc.

1.2. Mối liên hệ giữa tư thế, vận động và chức năng

Khi bệnh nhân đã học được cách duy trì tư thế đúng, điều quan trọng là họ phải trải nghiệm ảnh hưởng của các tư thế sai duy trì lâu dài hoặc lặp đi lặp lại đối với cơn đau và chức năng, sau đó nhận thức được khả năng làm giảm những ảnh hưởng đó thông qua việc chỉnh sửa tư thế.

✅ Mối liên hệ giữa tư thế sai lệch và cơn đau:

Hướng dẫn bệnh nhân giữ tư thế sai lệch và chờ đợi. Khi bắt đầu cảm thấy khó chịu, hãy chỉ ra tư thế đó và hướng dẫn cách chỉnh sửa, sau đó để bệnh nhân cảm nhận sự giảm đau. Nhiều bệnh nhân không tin vào mối liên hệ đơn giản giữa căng thẳng tư thế và cơn đau, vì vậy hãy khuyến khích họ chú ý đến tư thế mà họ đang ở (bao gồm khi làm việc, ở nhà, lái xe/ngồi xe, hoặc khi nằm trên giường) khi các triệu chứng xuất hiện, và cách họ có thể kiểm soát sự khó chịu bằng những kỹ thuật sau đó.

✅ Mối liên hệ giữa tư thế sai lệch và chức năng của chi:

Yêu cầu bệnh nhân giữ tư thế sai lệch và thực hiện một hoạt động chức năng như với tay lên cao bằng chi trên, di chuyển chi dưới, hoặc mở và đóng hàm. Sau đó, hướng dẫn bệnh nhân chỉnh về tư thế đúng, lặp lại cùng hoạt động và nhận thấy sự khác biệt. Khi bệnh nhân đã trải nghiệm được tầm vận động và chất lượng vận động được cải thiện, hãy củng cố điều đó để giúp họ hiểu giá trị của việc phát triển và duy trì tư thế đúng khi thực hiện các hoạt động chức năng.

1.3. Hạn chế vận động của khớp, cơ và mô liên kết

Sự mất cân bằng cơ thường gặp về độ dài và sức mạnh đã được mô tả ở phần trước về các tư thế sai lệch. Việc xác định chính xác những hạn chế về độ linh hoạt là rất quan trọng để có thể áp dụng các kỹ thuật kéo giãn một cách chọn lọc. Ví dụ, các vùng chuyển tiếp giữa cột sống cổ-ngực, ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng thường có mức độ di động cao hơn. Khi các thói quen tư thế sai chiếm ưu thế, độ linh động đoạn đốt sống ở những vùng này có xu hướng bị cường điệu theo hướng của tư thế sai. Việc kéo giãn cần được tiến hành một cách thận trọng để tránh làm trầm trọng thêm vấn đề khi cố gắng cải thiện các mô bị giảm linh hoạt.

Các kỹ thuật kéo giãn cho vùng cổ, ngực và thắt lưng, các kỹ thuật huy động/thao tác đốt sống chuyên biệt hướng đến các đoạn đốt sống hạn chế vận động được trình bày trong chương khác. Mặc dù bất kỳ cấu trúc nào cũng có thể bị ảnh hưởng, đặc biệt là sau chấn thương hoặc tình trạng bệnh lý, những hạn chế về độ linh hoạt cơ thường gặp nhất được liệt kê trong bảng 2 dưới đây. Trong đó bao gồm các hướng dẫn về các bài tập kéo giãn/tăng độ linh hoạt tự thực hiện cho từng nhóm cơ. Các hướng dẫn chi tiết và lưu ý được mô tả trong phần văn bản đi kèm với hình ảnh minh họa trong các chương liên quan.

Bảng 2

Kỹ thuật kéo giãn cho các hạn chế vận động thường gặp

• Vùng dưới chẩm: Tự kéo giãn bằng động tác gật đầu nhẹ; bệnh nhân dùng cạnh ngoài bàn tay áp nhẹ vào xương chẩm để kéo giãn.
• Cơ nâng vai (levator scapulae): Tự kéo giãn bằng cách hạ vai, gập cổ về phía trước và xoay đầu về phía đối diện.
• Cơ bậc thang (scalenes): Tự kéo giãn với động tác kéo dài trục cột sống, nghiêng cổ về phía đối diện và xoay đầu về phía bên bị hạn chế.
• Cơ ngực lớn và vùng trước ngực: Tự kéo giãn bằng bài tập duỗi ngực ở góc tường hoặc nằm ngửa trên con lăn foam đặt dọc theo cột sống.
• Cơ lưng rộng (latissimus dorsi): Tự kéo giãn khi nằm ngửa trên con lăn foam, đưa tay qua đầu.
• Cơ duỗi lưng và hông: Tự kéo giãn khi nằm ngửa, co gối áp sát ngực; hoặc tư thế bò, đẩy mông về phía gót chân.
• Cơ gập lưng (lumbar flexors): Tự kéo giãn bằng động tác chống tay nâng thân trên khi nằm sấp (prone press-up) hoặc uốn lưng ra sau khi đứng.
• Cơ gập hông (hip flexors): Tự kéo giãn ở tư thế nằm ngửa kiểu Thomas hoặc đứng ở tư thế chùng chân kiểu đấu kiếm.
• Cơ căng mạc đùi (tensor fascia lata): Tự kéo giãn ở tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc đứng; duỗi, xoay ngoài và khép hông.
• Kéo giãn dải chậu chày bằng con lăn foam (iliotibial band): Nằm nghiêng trên con lăn foam đặt vuông góc với đùi, lăn nhẹ cơ thể tới lui để lực kéo do trọng lượng cơ thể tạo ra.
• Cơ hình lê (piriformis): Tự kéo giãn khi nằm ngửa hoặc ngồi, đưa đầu gối gập về phía vai đối diện. Gập, khép và xoay trong khớp háng.
• Cơ gân kheo (hamstrings): Tự kéo giãn bằng cách duỗi thẳng chân khi nằm ngửa hoặc ngồi duỗi dài chân.
• Cơ tam đầu cẳng chân (gastrocnemius – soleus, hay còn gọi là gân gót/chuỗi gót): Tự kéo giãn ở tư thế bước tới với gót chân sau giữ chạm sàn, hoặc đứng trên ván nghiêng hay mép bậc thềm.

1.4. Suy giảm sức mạnh cơ bắp

Các cơ giữ tư thế thường bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy giảm khi phải hỗ trợ cơ thể trong tư thế kéo dài – chúng dễ bị tác động bởi trọng lực, trở nên kém hoạt động và phát triển tình trạng yếu do bị kéo giãn. Việc tăng cường sức mạnh đơn thuần không thể khắc phục hoàn toàn vấn đề này, do đó bất kỳ bài tập nào cũng cần được thực hiện kết hợp với huấn luyện kiểm soát tư thế, như đã mô tả ở phần trước.

Ngoài ra, các bài tập tăng sức bền cơ bắp cũng rất cần thiết nhằm chuẩn bị cho cơ thực hiện chức năng trong khoảng thời gian dài. Cuối cùng, cần có các điều chỉnh môi trường sống và làm việc để giảm thiểu căng thẳng từ các tư thế kéo dài hoặc lặp đi lặp lại.

Những nhóm cơ thường gặp tình trạng yếu do bị kéo giãn hoặc thiếu sức bền tư thế được liệt kê trong bảng 3. Các bài tập cụ thể được mô tả chi tiết trong những chương liên quan.

Bảng 3: Kỹ thuật huấn luyện và tăng cường sức mạnh cho các rối loạn cơ phổ biến

• Dạng hông; tập trung vào cơ gluteus medius phía sau; bắt đầu với tư thế nằm nghiêng, sau đó tiến triển sang tư thế đứng. Nhấn mạnh việc giữ hông ở tư thế duỗi với một chút xoay ngoài trong khi dạng chân.
• Kích hoạt và học cách kiểm soát cơ longus colli và các cơ gập sâu vùng đầu
• Duỗi cổ dưới
• Kéo xương bả vai ra sau và xoay ngoài vai
• Ổn định cột sống thắt lưng

1.5. Cơ học cơ thể

Việc tăng cường sức mạnh cơ bắp để đảm bảo cơ học cơ thể an toàn không chỉ bao gồm việc làm mạnh các nhóm cơ cụ thể mà còn bao gồm các hoạt động chức năng nhằm chuẩn bị cơ thể đối phó với các áp lực cụ thể mà cơ thể phải thực hiện trong một chức năng nhất định (được liệt kê trong bảng 4).

Hướng dẫn chi tiết về cơ học cơ thể được trình bày trong Chương khác, trong phần “Huấn luyện chức năng (Functional Training)”.

Bảng 4 Bài tập chức năng để chuẩn bị cho cơ học cơ thể an toàn

• Động tác kéo và đẩy bằng chi trên
• Trượt tường (Wall slides) – tiến triển đến động tác ngồi xổm (squatting) và ngồi xổm kết hợp với nâng vật
• Chùng chân (Lunges) – tiến triển đến chùng chân kết hợp với nâng vật, đẩy và kéo

1.6. Công thái học: Giảm tải và phòng ngừa

Việc giúp bệnh nhân điều chỉnh tư thế và các hoạt động được thực hiện lặp đi lặp lại hoặc duy trì trong thời gian dài tại nơi làm việc, ở nhà, trong sinh hoạt giải trí hoặc xã hội là vô cùng quan trọng nếu những yếu tố này đang góp phần gây ra căng thẳng tư thế và rối loạn cơ xương khớp.

Có thể cần sử dụng gối lưng để hỗ trợ hoặc điều chỉnh môi trường làm việc (bàn làm việc, ghế ngồi, vị trí màn hình…) nhằm giảm bớt những tư thế gây căng thẳng kéo dài.

Hiện có nhiều nguồn tài liệu hỗ trợ, như trang web của Cục Quản lý An toàn và Sức khỏe Lao động Hoa Kỳ (OSHA) http://www.osha.gov/SLTC/ergonomics/ hoặc trang Ergonomics tại Đại học Cornell http://ergo.human.cornell.edu/ cung cấp thông tin về đánh giá và điều chỉnh công thái học trong môi trường làm việc để giảm căng thẳng tư thế và các rối loạn cơ xương khớp.

✅ Bằng chứng lâm sàng

Có bằng chứng mạnh mẽ, được ghi nhận trong một nghiên cứu tiên tiến kéo dài 3 năm với 632 người sử dụng máy tính mới, rằng một khu vực làm việc với máy tính có thể là nguồn gốc gây ra các triệu chứng nếu ghế, bàn, bàn phím, chuột và màn hình không được bố trí đúng cách cho từng người. Bằng chứng cũng có sự khác biệt, được tóm tắt trong một nghiên cứu hệ thống về mối quan hệ giữa tư thế và căng thẳng lặp đi lặp lại trong môi trường làm việc, liên quan đến sự phát triển của chứng đau lưng dưới.

1.7. Quản lý căng thẳng/thư giãn

Một phần của quá trình giáo dục là dạy cho người bệnh cách thư giãn các cơ căng và giảm căng thẳng tư thế. Các kỹ thuật thư giãn cơ có thể được thực hiện trong suốt cả ngày để giảm căng thẳng tư thế, và việc huấn luyện thư giãn có ý thức giúp bệnh nhân nhận thức và kiểm soát căng thẳng trong cơ bắp.

LƯU Ý: Các kỹ thuật này không thích hợp để xử lý cơn đau cấp tính do viêm, sưng khớp hoặc tổn thương đĩa đệm. Nếu bệnh nhân đang phục hồi từ một tình trạng bệnh lý ở cột sống, hãy cảnh báo họ rằng những kỹ thuật này không nên làm tăng triệu chứng (ngoại trừ cảm giác kéo căng trong các tình trạng mãn tính), đặc biệt là các triệu chứng rễ thần kinh. Cũng nên thận trọng với các động tác gập người ở bệnh nhân có chẩn đoán y tế là thoát vị đĩa đệm để không làm triệu chứng lan rộng ra ngoại vi.

1.7.1. Kỹ thuật thư giãn cơ

Khi cảm thấy không thoải mái do duy trì tư thế cố định hoặc do duy trì sự co cơ trong một khoảng thời gian, động tác vận động khớp (ROM) ngược chiều giúp giảm căng thẳng lên các cấu trúc hỗ trợ, thúc đẩy tuần hoàn và duy trì tính linh hoạt. Tất cả các động tác được thực hiện chậm rãi, qua toàn bộ phạm vi chuyển động, với bệnh nhân chú ý đến cảm giác của các cơ. Lặp lại mỗi động tác nhiều lần. Hướng dẫn bệnh nhân rằng đây là các “kỳ nghỉ ngắn” hoặc “nghỉ vi mô” có thể thực hiện ở nơi làm việc, ở nhà hoặc bất cứ khi nào cảm thấy căng thẳng, stress, hoặc đau do tư thế.

✅ Khu vực cổ và vùng lưng trên

Vị trí bệnh nhân và thực hiện: Ngồi với hai tay thoải mái đặt trên đùi hoặc đứng. Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện:

• Gập cổ về phía trước và phía sau (gập lưng về phía sau không được khuyến khích nếu có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh).
• Gập cổ sang mỗi bên, sau đó xoay đầu sang mỗi bên.
• Xoay vai; kéo vai ra trước, nâng lên, kéo lại và sau đó thư giãn vai (ở tư thế tốt).
• Xoay cánh tay (vòng tròn vai). Thực hiện với khuỷu tay gập hoặc duỗi, sử dụng các chuyển động tròn nhỏ hoặc lớn với cánh tay hướng về phía trước hoặc sang một bên. Cả chuyển động theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ nên được thực hiện, nhưng kết thúc vòng tròn bằng cách đi lên, ra phía trước, vòng quanh và sau đó quay lại, sao cho vai kết thúc ở vị trí kéo lại. Điều này có lợi trong việc giúp tái huấn luyện tư thế đúng.

✅ Vùng lưng dưới và cột sống thắt lưng

Vị trí bệnh nhân và thực hiện: Ngồi hoặc đứng. Nếu đứng, hai chân cách nhau bằng vai, đầu gối hơi cong. Hướng dẫn bệnh nhân đặt tay lên eo, các ngón tay chỉ về phía sau. Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện:

• Mở rộng cột sống thắt lưng bằng cách nghiêng thân người ra sau (xem Hình 16.9 B). Điều này đặc biệt có lợi khi người bệnh phải ngồi hoặc đứng trong tư thế gập người về phía trước trong thời gian dài.
• Gập cột sống thắt lưng bằng cách co cơ bụng, tạo ra sự nghiêng chậu ra sau; hoặc gập thân người về phía trước khi ngồi, thả tay về phía sàn. Động tác này có lợi khi người bệnh đứng trong tư thế cong cột sống hoặc lưng cong (swayback) trong thời gian dài.
• Gập người sang mỗi bên.
• Xoay thân người sang mỗi bên trong khi giữ chậu hướng về phía trước.
• Đứng dậy và đi lại thường xuyên khi ngồi lâu.

1.7.2. Huấn luyện thư giãn có ý thức cho vùng cổ

Các kỹ thuật cụ thể trong hình ảnh hướng dẫn cho vùng cổ phát triển nhận thức vận động của bệnh nhân về cơ bắp căng hoặc thư giãn và cách giảm căng thẳng trong cơ bắp một cách có ý thức. Thêm vào đó, nếu được thực hiện cùng với các kỹ thuật huấn luyện tư thế như đã mô tả trước đó trong chương, bệnh nhân có thể được hỗ trợ nhận ra sự giảm căng thẳng cơ bắp khi đầu được cân bằng đúng cách và cột sống cổ được căn chỉnh ở vị trí trung lập.

✅ Vị trí bệnh nhân và thực hiện: Ngồi thoải mái với hai tay thư giãn, ví dụ như đặt trên một chiếc gối đặt trên đùi; mắt nhắm lại. Đặt bạn cạnh bệnh nhân để sử dụng các tín hiệu xúc giác trên các cơ và giúp căn chỉnh đầu nếu cần thiết. Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các hoạt động sau theo thứ tự:

• Sử dụng hít thở cơ hoành và hít vào chậm và sâu qua mũi, để bụng thư giãn và giãn ra; sau đó thở ra và để không khí thoát qua miệng mở và thư giãn. Hơi thở này được củng cố sau mỗi hoạt động dưới đây.
• Tiếp theo, thư giãn hàm. Lưỡi đặt nhẹ nhàng trên vòm miệng cứng phía sau răng cửa, hàm hơi mở. Nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thư giãn hàm, yêu cầu họ phát ra tiếng kêu bằng lưỡi và để hàm rơi xuống. Thực hành cho đến khi bệnh nhân cảm thấy hàm thư giãn và lưỡi đặt phía sau răng cửa. Sau đó, tiếp tục thở thư giãn.
• Gập cổ từ từ. Khi bệnh nhân làm như vậy, hãy chỉ đạo sự chú ý vào các cơ cổ phía sau và cảm giác về cách các cơ cảm nhận. Sử dụng các tín hiệu bằng lời nói như, “Hãy chú ý cảm giác căng thẳng gia tăng trong cơ của bạn khi đầu nghiêng về phía trước.”
• Sau đó, từ từ nâng đầu lên vị trí trung lập, hít vào chậm và thư giãn. Giúp bệnh nhân căn chỉnh lại đầu đúng cách và gợi ý rằng họ chú ý đến cách các cơ co lại để nâng đầu lên, sau đó thư giãn khi đầu được cân bằng.
• Lặp lại động tác; lần nữa, chỉ đạo sự chú ý của bệnh nhân vào cảm giác co và thư giãn trong các cơ khi họ di chuyển. Có thể sử dụng hình ảnh trong quá trình thở như “Hãy tưởng tượng đầu bạn đầy không khí và cảm nhận nó nâng lên khỏi vai khi bạn hít vào và thư giãn.”
• Tiếp theo, chỉ thực hiện một phần của phạm vi chuyển động, chú ý đến cảm giác của các cơ.
• Sau đó, chỉ cần nghĩ đến việc để đầu rơi xuống phía trước và sau đó làm căng cơ (dựng lên); sau đó nghĩ đến việc đưa đầu ra sau và thư giãn. Củng cố cho bệnh nhân khả năng ảnh hưởng đến cảm giác co và thư giãn trong các cơ.
• Cuối cùng, chỉ cần nghĩ đến việc căng cơ và thư giãn, để căng thẳng thoát khỏi cơ bắp nhiều hơn nữa. Chỉ ra rằng bệnh nhân cảm nhận được sự thư giãn sâu hơn. Khi bệnh nhân học cách nhận diện căng thẳng trong cơ, họ có thể có ý thức nghĩ đến việc thư giãn cơ bắp. Nhấn mạnh rằng vị trí của đầu cũng ảnh hưởng đến căng thẳng cơ bắp. Hãy để bệnh nhân thử các tư thế đầu khác nhau và sau đó sửa lại chúng cho đến khi cảm giác được củng cố.

1.7.3. Các phương thức vật lý và Mát-Xa

Khi các triệu chứng cấp tính đã được kiểm soát, việc sử dụng các phương pháp điều trị và mát-xa sẽ được giảm thiểu hoặc hạn chế, để bệnh nhân có thể tự quản lý thông qua các bài tập, thư giãn và huấn luyện lại tư thế, tránh phụ thuộc vào các can thiệp bên ngoài để giảm đau.

1.8. Thói quen tập luyện lành mạnh

Việc tích hợp một tiến trình kiểm soát tư thế vào tất cả các bài tập ổn định, rèn luyện thể lực aerobic và các hoạt động chức năng là rất quan trọng. Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận khi thực hiện các hoạt động với mức độ thử thách cao hơn; và nếu cần thiết, nhắc nhở bệnh nhân tìm lại vị trí cột sống trung lập và kích hoạt cơ bắp ổn định trước khi thực hiện hoạt động.

Ví dụ, khi với tay lên cao, bệnh nhân học cách co cơ bụng để duy trì vị trí cột sống trung lập và không để cột sống kéo dài vào phạm vi đau đớn hoặc không ổn định. Điều này được tích hợp vào cơ học cơ thể, chẳng hạn như khi từ việc nhấc lên và nâng vật lên đến đặt vật lên kệ cao, hoặc vào các hoạt động thể thao khi vươn tay lên để chắn hoặc ném bóng. Một khi bệnh nhân đã phát triển kỹ năng dưới sự hướng dẫn của bạn, khuyến khích họ tiếp tục duy trì một lối sống lành mạnh, mức độ thể lực tốt và cơ học cơ thể đúng đắn.

2. Hoạt động học tập độc lập

2.1. Tư duy phản biện và thảo luận

1. Những khác biệt chức năng giữa cách cột sống cổ và cột sống thắt lưng được sử dụng trong các hoạt động hàng ngày là gì?
2. Giải thích cách thức tư thế sai có thể gây ra các triệu chứng đau.
3. Giải thích tại sao một chương trình tập thể dục “một kích cỡ phù hợp với tất cả” để sửa chữa tư thế không thể có lợi cho tất cả mọi người, hoặc làm thế nào nó có thể có hại cho một số cá nhân. Thảo luận vấn đề này liên quan đến từng tư thế sai được mô tả trong chương này.

2.2. Thực hành trong phòng thí nghiệm

1. Thực hành xác định tác động của các tư thế khác nhau đối với các vùng khác nhau của cột sống – cụ thể là những gì xảy ra với cột sống cổ và thắt lưng khi ở tư thế nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng, ngồi và đứng; cột sống có xu hướng di chuyển vào trạng thái gập hay duỗi không? Xác định những gì cần thiết để thay đổi vị trí; nếu gập được nhấn mạnh trong một tư thế cụ thể, cần làm gì để di chuyển cột sống vào vị trí trung lập (trung gian)?
2. Xác định và cảm nhận những gì xảy ra với các phần khác nhau của cột sống khi di chuyển từ một tư thế này sang một tư thế khác (ví dụ: lăn từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp và ngược lại, từ tư thế nằm ngửa sang ngồi, từ ngồi sang đứng và ngược lại). Điều gì xảy ra với cột sống thắt lưng và khung chậu khi đi bộ; điều này bị ảnh hưởng như thế nào nếu bệnh nhân có sự co rút của cơ gập hông, hoặc co rút ở các cơ xoay ngoài của hông?
3. Kiểm tra tư thế đứng của một bạn cùng lớp; sau đó kiểm tra phạm vi chuyển động khớp, sự linh hoạt của cơ bắp và sức mạnh cơ bắp. Xác định bất kỳ mất cân đối cơ bắp nào về chiều dài và sức mạnh; sau đó thiết kế một chương trình can thiệp để ảnh hưởng đến sự thay đổi trong các vấn đề này. Sử dụng các hướng dẫn được trình bày trong chương này và tóm tắt trong Hộp 14.1 cũng như các Chương 16 đến 22 cho các bài tập đề xuất và cách áp dụng an toàn của chúng.
4. Xác định và so sánh sự tương đồng và khác biệt về tính linh hoạt và yếu cơ giữa một người có cột sống thắt lưng quá cong (lordosis) và nghiêng chậu trước, và một người có tư thế gù với chậu nghiêng về phía trước và thân mình gập xuống. Mỗi tư thế chậu có tác động gì đến vị trí hông, và cơ nào sẽ bị hạn chế sự linh hoạt? Thường thì trong tư thế gù, thân mình và cột sống thắt lưng trên bị gập; bài tập cuộn người có ích không, hay có thể làm trầm trọng thêm vấn đề này? Phát triển một chương trình bài tập để giải quyết những hạn chế về linh hoạt và sức mạnh mà không làm tăng cường tư thế sai.

2.3. Nghiên cứu ca lâm sàng

2.3.1. Trường hợp 1

Bệnh nhân của bạn là một lập trình viên máy tính 35 tuổi, được chuyển đến bạn vì có triệu chứng đau ở vùng cổ phải, vai sau và cánh tay. Các triệu chứng ngày càng trở nên nghiêm trọng hơn khi làm việc; thường đau bắt đầu trong vòng 1 giờ và đạt mức 6/10 vào giờ ăn trưa. Chu kỳ này cũng xảy ra vào buổi chiều. Thỉnh thoảng có cảm giác “tê” ở ngón cái và ngón trỏ. Các triệu chứng đã ngày càng tồi tệ hơn trong 3 tháng qua, kể từ khi bệnh nhân được giao công việc ưu tiên. Các hoạt động giải trí bao gồm tennis và đọc sách; chơi tennis không gây triệu chứng, nhưng việc đọc sách khiến cơn đau cổ trở nên tồi tệ hơn.

Khám lâm sàng cho thấy tư thế đầu chìa ra phía trước và vai tròn. Gập đầu 50% phạm vi, xoay cổ và nghiêng đầu mỗi bên đạt 80% phạm vi, xoay ngoài vai 75˚. Có sự hạn chế tính linh hoạt ở cơ pectoralis major, pectoralis minor, levator scapulae và scalene. Kiểm tra góc cổ gây ra cảm giác tê ở tay phải; tất cả các bài kiểm tra thần kinh khác đều âm tính. Sức mạnh của các cơ suprahyoid và infrahyoid, cơ thu hồi xương bả vai và cơ xoay ngoài vai là 4/5.

• Những yếu tố nào đang kích thích các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân? Các hạn chế chức năng là gì? Tiên lượng như thế nào?
• Xác định mục tiêu cải thiện và kết quả chức năng.
• Xây dựng một chương trình can thiệp. Làm thế nào để giúp bệnh nhân tiến triển đến độc lập chức năng?

2.3.2. Trường hợp 2

Bệnh nhân là một thợ sửa ô tô 51 tuổi, được chuyển đến vật lý trị liệu vì triệu chứng đau ở mông trái và đùi sau. Các triệu chứng tồi tệ hơn khi đứng và với tay lên trên trong hơn 15 phút, đây là hoạt động anh ta làm khi làm việc trên một chiếc xe ô tô ở trên giá. Mang vật nặng (> 50 lb), đứng và đi bộ trong hơn nửa giờ làm tăng các triệu chứng. Không có sự kiện gây ra triệu chứng, nhưng các triệu chứng đã tái phát trong suốt năm qua. Các triệu chứng cũng tăng lên khi tham gia các hoạt động giải trí như leo núi. Các triệu chứng giảm khi ngồi trên ghế rung, nằm trên ghế sofa với đầu gối cong hoặc khi ôm đầu gối vào ngực.

Khám lâm sàng cho thấy tư thế cong lưng khi đứng; giảm linh hoạt ở thắt lưng, cơ mông lớn, cơ đùi sau (gập chân thẳng lên đến 60˚), và cơ bụng trên; và tăng đau khi cúi lưng ra sau. Sức mạnh của cơ bụng dưới là 3/5. Bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập lunges và squat một phần trong tối đa 20 giây.

• Những yếu tố nào đang kích thích các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân? Các hạn chế chức năng là gì? Tiên lượng như thế nào?
• Xác định mục tiêu cải thiện và kết quả chức năng.
• Xây dựng một chương trình can thiệp. Sử dụng phân loại các nhiệm vụ vận động để phát triển một tiến trình bài tập và nhiệm vụ để giúp bệnh nhân tiến triển đến độc lập chức năng.