Hội chứng cơ mông lớn (Gluteus Maximus Syndrome) là một rối loạn đau cơ mạc mãn tính do vi chấn thương hoặc lạm dụng cơ, gây đau tại chỗ và lan sang vùng mông, thường đi kèm với điểm kích hoạt và dấu hiệu “jump sign”. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng vì thiếu xét nghiệm đặc hiệu, và cần phân biệt với các bệnh lý khác như viêm bao hoạt dịch, chèn ép thần kinh, hay rối loạn tâm lý. Điều trị bao gồm tiêm điểm kích hoạt, vật lý trị liệu, thuốc chống trầm cảm, và trong một số trường hợp có thể sử dụng botulinum toxin type A.
1. Hội chứng lâm sàng
Chức năng chính của cơ mông lớn là duỗi khớp hông. Nó bắt nguồn từ mặt sau của xương chậu lưng, mào chậu sau trên, mặt sau dưới của xương cùng và xương cụt, và dây chằng cùng-ụ ngồi. Cơ này bám tận vào dải chậu chày tại dải chậu chày và lồi củ mông của xương đùi. Cơ được chi phối bởi dây thần kinh mông dưới.
Cơ mông lớn dễ bị chấn thương và bị mòn do lạm dụng và sử dụng sai cách, cũng như phát triển hội chứng đau cơ mạc (myofascial pain syndrome), có thể đi kèm với viêm bao hoạt dịch vùng mông. Loại đau này thường là kết quả của vi chấn thương lặp đi lặp lại đến cơ trong các hoạt động như chạy trên bề mặt mềm, lạm dụng thiết bị tập thể dục hoặc các hoạt động lặp đi lặp lại khác yêu cầu duỗi hông. Chấn thương trực tiếp đến cơ cũng có thể gây ra hội chứng đau cơ mạc cơ mông lớn.
Hội chứng đau cơ mạc là một hội chứng đau mãn tính ảnh hưởng đến một vùng hoặc bộ phận cụ thể của cơ thể. Dấu hiệu không thể thiếu của hội chứng đau cơ mạc là sự hiện diện của các điểm kích hoạt (trigger points) khi khám lâm sàng. Mặc dù các điểm kích hoạt này thường nằm ở vùng cơ thể bị ảnh hưởng, nhưng cơn đau thường lan sang các vùng khác. Cơn đau lan này có thể bị chẩn đoán nhầm hoặc bị quy cho các hệ cơ quan khác, dẫn đến việc đánh giá rộng rãi và điều trị không hiệu quả. Bệnh nhân bị hội chứng đau cơ mạc liên quan đến cơ mông lớn có cơn đau chính ở phần trong và dưới của cơ, lan sang vùng mông và vào khu vực xương cụt.
Điểm kích hoạt là tổn thương đặc trưng của hội chứng đau cơ mạc và được xác định bởi một điểm đau rõ rệt tại chỗ trong cơ bị ảnh hưởng. Kích thích cơ học tại điểm kích hoạt bằng cách ấn hoặc kéo giãn không chỉ gây đau tại chỗ dữ dội mà còn gây đau lan. Ngoài ra, còn xuất hiện phản xạ rút lui không tự chủ của cơ khi bị kích thích, gọi là dấu hiệu “jump sign”, và là đặc điểm điển hình của hội chứng đau cơ mạc. Bệnh nhân bị hội chứng cơ mông lớn có điểm kích hoạt ở phần trên, trong và dưới của cơ.
Các dải cơ căng thường được phát hiện khi sờ vào điểm kích hoạt cơ mạc. Mặc dù dấu hiệu này nhất quán khi khám lâm sàng, cơ chế bệnh sinh của điểm kích hoạt vẫn chưa được hiểu rõ, mặc dù người ta tin rằng chúng được gây ra bởi vi chấn thương đến cơ bị ảnh hưởng. Chấn thương này có thể là do một chấn thương duy nhất, vi chấn thương lặp đi lặp lại, hoặc suy yếu mãn tính của đơn vị cơ đối kháng và đồng vận.
Ngoài chấn thương cơ, nhiều yếu tố khác dường như khiến bệnh nhân dễ phát triển hội chứng đau cơ mạc. Ví dụ, một người chơi thể thao không thường xuyên, khi tham gia hoạt động thể chất vượt khả năng quen thuộc, có thể phát triển hội chứng này. Tư thế ngồi không đúng khi sử dụng máy tính hoặc khi xem tivi cũng được coi là yếu tố nguy cơ. Những chấn thương trước đó có thể dẫn đến chức năng cơ bất thường và góp phần hình thành hội chứng đau cơ mạc. Tất cả các yếu tố này có thể trở nên trầm trọng hơn nếu bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém hoặc có rối loạn tâm lý hoặc hành vi đi kèm như căng thẳng mãn tính và trầm cảm. Cơ mông lớn đặc biệt dễ bị hội chứng đau cơ mạc do căng thẳng.
Cứng cơ và mệt mỏi thường đi kèm với cơn đau và làm tăng mức độ tàn tật chức năng, khiến việc điều trị trở nên phức tạp hơn. Hội chứng đau cơ mạc có thể xuất hiện như một bệnh lý chính hoặc đi kèm với các tình trạng đau khác, bao gồm đau rễ thần kinh và các hội chứng đau vùng mãn tính. Rối loạn tâm lý hoặc hành vi, bao gồm trầm cảm, thường tồn tại song song với bất thường cơ và cần được quản lý như một phần không thể thiếu trong bất kỳ kế hoạch điều trị nào thành công.
2. Triệu chứng và dấu hiệu
Điểm kích hoạt là tổn thương đặc trưng của hội chứng cơ mông lớn và được xác định bởi một điểm đau rõ rệt trong cơ mông lớn. Kích thích cơ học tại điểm kích hoạt bằng cách ấn hoặc kéo giãn sẽ gây ra đau dữ dội tại chỗ ở phần trong và dưới của cơ và gây đau lan qua vùng mông và vào khu vực xương cụt. Ngoài ra, dấu hiệu “jump sign” thường xuất hiện.
3. Xét nghiệm
Sinh thiết các điểm kích hoạt được xác định lâm sàng không cho thấy đặc điểm mô học bất thường rõ ràng. Cơ chứa các điểm kích hoạt được mô tả là có hình dạng “bị sâu ăn” hoặc chứa sự “thoái hóa dạng sáp”. Nồng độ myoglobin huyết tương tăng cao đã được báo cáo ở một số bệnh nhân mắc hội chứng cơ mông lớn, nhưng phát hiện này không được xác nhận bởi các nghiên cứu khác. Xét nghiệm điện cơ cho thấy tăng trương lực cơ ở một số bệnh nhân, nhưng phát hiện này cũng không được lặp lại một cách nhất quán.
Vì thiếu các xét nghiệm chẩn đoán khách quan, bác sĩ lâm sàng phải loại trừ các bệnh lý phối hợp có thể bắt chước hội chứng cơ mông lớn (xem “Chẩn đoán phân biệt”).
4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán hội chứng cơ mông lớn dựa trên các phát hiện lâm sàng thay vì xét nghiệm cận lâm sàng, điện cơ hay hình ảnh học. Vì vậy, cần khai thác bệnh sử và khám lâm sàng có định hướng, với việc tìm kiếm hệ thống các điểm kích hoạt và xác định dấu hiệu “jump sign” ở mọi bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng cơ mông lớn.
Bác sĩ phải loại trừ các bệnh lý phối hợp có thể giống hội chứng này, bao gồm viêm cơ nguyên phát, bệnh lý khớp háng, viêm bao hoạt dịch vùng mông và chèn ép dây thần kinh mông (Hình 83-3). Việc sử dụng các xét nghiệm điện cơ và hình ảnh học có thể giúp xác định các rối loạn đi kèm như u trực tràng hoặc vùng chậu, hoặc tổn thương dây thần kinh thắt lưng-cùng. Bác sĩ cũng phải xác định các bất thường tâm lý và hành vi có thể che lấp hoặc làm trầm trọng thêm triệu chứng liên quan đến hội chứng cơ mông lớn.
5. Điều trị hội chứng cơ mông lớn
Điều trị tập trung vào việc loại bỏ điểm kích hoạt cơ mạc và đạt được sự giãn cơ của cơ bị ảnh hưởng. Người ta hy vọng rằng việc ngắt chu kỳ đau theo cách này sẽ giúp bệnh nhân đạt được sự giảm đau lâu dài. Cơ chế tác động của các phương pháp điều trị hiện vẫn chưa rõ ràng, do đó việc xây dựng kế hoạch điều trị có phần thử nghiệm.
Các phương pháp khác như vật lý trị liệu, sóng cao tần, laser, xung kích, kích thích thần kinh qua da (TENS) và kích thích điện cơ… có tác dụng điều trị tốt.
Liệu pháp bảo tồn bao gồm tiêm điểm kích hoạt bằng thuốc tê hoặc dung dịch muối sinh lý là phương pháp điều trị ban đầu cho hội chứng cơ mông lớn. Do trầm cảm và lo âu thường có ở nhiều bệnh nhân, thuốc chống trầm cảm là một phần không thể thiếu của hầu hết các kế hoạch điều trị.
Với những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp truyền thống, có thể cân nhắc sử dụng botulinum toxin type A; mặc dù chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt cho chỉ định này, việc tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin type A trực tiếp vào các điểm kích hoạt đã cho thấy hiệu quả trong điều trị hội chứng cơ mông lớn dai dẳng.
6. Biến chứng và những điểm cần lưu ý
Tiêm điểm kích hoạt cực kỳ an toàn nếu thực hiện đúng giải phẫu vùng lâm sàng liên quan. Cần tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn để tránh nhiễm trùng, cùng với các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn để giảm thiểu rủi ro cho người thực hiện. Hầu hết các biến chứng liên quan đến tiêm điểm kích hoạt là do chấn thương do kim tiêm tại vị trí tiêm và các mô bên dưới. Tỷ lệ bầm tím và tụ máu có thể giảm nếu ép tại chỗ sau tiêm. Tránh sử dụng kim quá dài có thể giảm nguy cơ chấn thương cấu trúc sâu. Cần chú ý đặc biệt để tránh gây tổn thương dây thần kinh tọa.
7. Điểm lâm sàng quan trọng
Mặc dù hội chứng cơ mông lớn là một rối loạn phổ biến, nhưng thường bị chẩn đoán sai. Do đó, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng cơ mông lớn, cần đánh giá cẩn thận để phát hiện các bệnh lý tiềm ẩn. Hội chứng cơ mông lớn thường tồn tại song song với nhiều rối loạn thể chất và tâm lý.
Tài liệu tham khảo:
- Arnold LM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of fibromyalgia, Psychiatr Clin North Am 33(2):375–408, 2010.
- Bradley LA: Pathophysiology of fibromyalgia, Am J Med 122(12 Suppl 1): S22–S30, 2009.
- Imamura M, Cassius DA, Fregni F: Fibromyalgia: from treatment to rehabilitation, Eur J Pain Suppl 3(2):117–122, 2009.
- Waldman SD: Gluteus maximus syndrome. In Atlas of pain management injection techniques, Philadelphia, 2007, Saunders, pp 378–380.
