Viêm bao hoạt dịch ngồi (ischial bursitis) là tình trạng viêm tại bao hoạt dịch giữa cơ mông lớn và ụ ngồi, thường do chấn thương trực tiếp hoặc vi chấn thương lặp lại như ngồi lâu, đạp xe hoặc chạy trên bề mặt mềm. Bệnh nhân thường đau vùng đáy mông, đau tăng khi duỗi chân có sức cản, và có thể kèm viêm gân kheo; chẩn đoán dựa trên lâm sàng, hình ảnh học và đáp ứng với tiêm điều trị. Điều trị bao gồm NSAIDs, vật lý trị liệu, và nếu cần, tiêm thuốc tê phối hợp corticosteroid vào bao hoạt dịch, với tỷ lệ biến chứng thấp nếu kỹ thuật tiêm đúng cách.

1. Hội chứng lâm sàng

Bao hoạt dịch là các túi chứa dịch hoạt dịch được tạo thành từ màng hoạt dịch, cho phép cơ và gân trượt dễ dàng qua nhau tại các vị trí vận động lặp lại. Màng hoạt dịch này có hệ thống mạch máu phong phú, tiết dịch hoạt dịch bôi trơn. Khi bị lạm dụng hoặc sai tư thế, bao hoạt dịch có thể bị viêm hoặc hiếm gặp hơn là nhiễm trùng, dẫn đến tăng tiết dịch và sưng túi bao.

Bao hoạt dịch ngồi (ischial bursa) thường nằm giữa cơ mông lớn (gluteus maximus) và ụ ngồi (ischial tuberosity). Cấu trúc này có thể là một túi đơn hoặc nhiều túi ngăn cách nhau. Viêm bao hoạt dịch ngồi có thể xảy ra do chấn thương cấp tính (ngã đập mông xuống đất) hoặc vi chấn thương do hoạt động lặp đi lặp lại (như cưỡi ngựa, đạp xe lâu, chạy trên cát hoặc bề mặt không bằng phẳng). Nếu tình trạng viêm trở thành mãn tính, có thể xảy ra vôi hóa.

2. Dấu hiệu và triệu chứng

• Đau vùng đáy mông, nhất là khi duỗi chân có sức cản.
• Đau thường khu trú tại ụ ngồi, có thể lan đến vùng gân kheo (hamstring) nếu có viêm gân phối hợp.
• Khó nằm nghiêng bên đau, cảm giác “nhói” khi duỗi/gập hông, nhất là khi mới ngủ dậy.
• Khám có thể thấy điểm đau khu trú tại ụ ngồi.
• Test: nâng chân duỗi thụ động hoặc duỗi chủ động có sức cản sẽ tái tạo đau. Nếu đau tăng rõ rệt khi ngừng cản lực đột ngột → dương tính với nghiệm pháp duỗi hông có sức cản (resisted hip extension test).

3. Cận lâm sàng

• X-quang có thể thấy vôi hóa bao hoạt dịch và các cấu trúc lân cận trong viêm mãn.
• MRI vùng chậu – hông nếu nghi viêm gân, rách gân, gãy xương do stress, tổn thương trong khớp hoặc khối vùng chậu.
• Xạ hình xương nếu nghi gãy xương ẩn, di căn, u xương.
• Xét nghiệm máu nếu cần thiết: công thức máu, tốc độ lắng máu, ANA để loại trừ các bệnh lý tự miễn hoặc viêm nhiễm.
• Kỹ thuật tiêm (mô tả dưới đây) có giá trị vừa chẩn đoán vừa điều trị.

4. Chẩn đoán phân biệt

Viêm bao hoạt dịch ngồi là nguyên nhân phổ biến gây đau mông – hông. Các chẩn đoán phân biệt gồm:

• Thoái hóa khớp háng, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp sau chấn thương, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
• Viêm gân hoặc rách gân cơ kheo.
• Bệnh lý mô liên kết (collagen), nhiễm trùng khớp, viêm bao hoạt dịch thể lông nốt (villonodular synovitis), bệnh Lyme.
• Viêm khớp nhiễm trùng cấp → thường kèm sốt, mệt mỏi, điều trị bằng kháng sinh, không dùng phương pháp tiêm.
• Bệnh mô liên kết thường biểu hiện đa khớp, nhưng đau tại khớp háng vẫn đáp ứng tốt với tiêm tại chỗ.

5. Điều trị

5.1. Điều trị ban đầu:

NSAIDs hoặc thuốc ức chế COX-2, Vật lý trị liệu.

• Nghỉ ngơi:
  • Quá trình điều trị bắt đầu bằng việc nghỉ ngơi.
  • Nghỉ ngơi có nghĩa là tiếp tục các hoạt động và thể thao hàng ngày nhưng với cường độ thấp hơn.
  • Khuyến nghị là giữ mức độ hoạt động trong ngưỡng đau của bản thân.
• Liệu pháp lạnh:
  • Liệu pháp lạnh bao gồm việc áp dụng đá hoặc túi chườm lạnh trong khoảng 20-30 phút.
  • Việc áp dụng lạnh này giúp giảm nhiệt độ của da, các mô dưới da và một phần mô sâu hơn như cơ, xương và khớp.
  • Có thể sử dụng nước lạnh, túi gel lạnh và ethyl chloride hoặc các loại xịt khác tùy theo tình huống lâm sàng.
• Liệu pháp siêu âm, kích thích điện qua da và laser:
  • Các phương pháp này có thể được sử dụng để cải thiện quá trình lành vết thương và giảm đau.
• Liệu pháp nhiệt:
  • Liệu pháp nhiệt có thể áp dụng với túi chườm nóng.
  • Điều trị này giúp tăng cường lưu thông máu và tăng áp lực oxy.
  • Thực hiện điều trị hai lần mỗi ngày, mỗi lần 30 phút.
  • Nhiệt độ mục tiêu dao động từ khoảng 38°C đến 50°C.
• Xoa bóp ma sát:
  • Khuyến nghị sử dụng xoa bóp ma sát thêm vào liệu pháp điều trị viêm túi thanh mãn tính vì nó tác động lên sự dính kết trong các vấn đề viêm túi mạn tính.
  • Xoa bóp giúp phá vỡ mô sẹo, tăng tính dẻo dai và khả năng di động của cấu trúc, thúc đẩy sự định hướng bình thường của các sợi collagen, tăng lưu lượng máu, giảm căng thẳng và hỗ trợ quá trình lành bệnh.
  • Xoa bóp ma sát có lợi cho các cấu trúc dưới da.
  • Khi sử dụng kỹ thuật xoa bóp ma sát Graston, bệnh nhân cần được cảnh báo vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm mãn tính hoặc bán cấp hiện tại.
  • Người ta cho rằng xoa bóp ma sát sâu, đặc biệt là với các dụng cụ kỹ thuật Graston, có thể khởi động một chuỗi viêm mới, điều này là cần thiết để đạt được giai đoạn tái cấu trúc của quá trình viêm và dẫn đến sự phục hồi của khu vực.
• Bài tập trị liệu:

Ví dụ về các bài tập kéo dãn tĩnh:

1. Kéo dãn cơ mông (Gluteus stretch):
   • Nằm ngửa và gập đầu gối bị ảnh hưởng lên.
   • Dùng cả hai tay nắm sau đầu gối và từ từ kéo đầu gối về phía ngực.
   • Giữ tư thế này trong 5 đến 10 giây và lặp lại từ 6 đến 10 lần.
2. Kéo dãn cơ hình lê (Piriformis stretch):
   • Khi nằm trên sàn, gập đầu gối bị ảnh hưởng và bắt chéo chân qua chân còn lại, đặt bàn chân cạnh đầu gối.
   • Dùng tay kéo chân không bị ảnh hưởng vào gần bạn, nâng chân lên khỏi sàn.
   • Bạn sẽ cảm thấy một sự kéo dãn ở cơ mông bị ảnh hưởng và ở ngoài đùi.
   • Giữ tư thế này trong 10-30 giây.

Tăng cường cơ xoay hông là một chương trình phục hồi chức năng thường xuyên được sử dụng.
Một chương trình khác bao gồm việc tăng cường cơ gân kheo và cơ mông thông qua việc leo cầu thang và thực hiện động tác cuộn ngược.

5.2. Tiêm vào bao hoạt dịch ngồi:

• Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng, bên bị đau ở trên, gối gập.
• Xác định vị trí: ụ ngồi được xác định bằng tay đeo găng vô khuẩn. Làm sạch da bằng dung dịch sát khuẩn.
• Tiêm:
  • Dùng kim 25G, dài 1,5 inch, gắn vào ống tiêm chứa 4 mL bupivacain 0,25% không chất bảo quản + 40 mg methylprednisolone.
  • Trước khi đưa kim, yêu cầu bệnh nhân báo hiệu nếu thấy dị cảm ở chân (dấu hiệu kim chạm dây thần kinh tọa).
  • Nếu có dị cảm → rút kim ngay và chuyển vào phía trong hơn.
  • Tiến kim cẩn thận qua da, mô dưới da, cơ, gân đến khi chạm xương ụ ngồi, tránh chệch ra ngoài vì có thể chạm dây thần kinh tọa.
  • Hút thử xem có máu không. Nếu không có máu và không có dị cảm → tiêm từ từ. Cảm giác kháng lực khi tiêm phải rất nhẹ.

Sau tiêm:

• Chườm ấm và bài tập kéo giãn nhẹ nhàng sau vài ngày.
• Tránh tập luyện mạnh ngay sau tiêm vì có thể làm nặng triệu chứng.
• Có thể dùng thêm giảm đau thông thường và NSAIDs trong thời gian hồi phục.

6. Biến chứng và lưu ý

• Kỹ thuật tiêm an toàn nếu thực hiện cẩn thận, đặc biệt lưu ý giải phẫu thần kinh tọa.
• Biến chứng chính là nhiễm trùng, rất hiếm nếu đảm bảo vô khuẩn.
• Biến chứng khác liên quan đến chấn thương do kim (bầm tím, tụ máu).
• Giảm nguy cơ tụ máu bằng cách ấn lên vị trí tiêm ngay sau khi rút kim.
• Khoảng 25% bệnh nhân có thể đau tăng tạm thời sau tiêm – cần tư vấn trước để tránh lo lắng.

7. Ghi nhớ lâm sàng

• Kỹ thuật tiêm bao hoạt dịch ngồi rất hiệu quả trong điều trị viêm bao hoạt dịch ngồi.
• Viêm bao hoạt dịch ngồi thường đi kèm thoái hóa khớp háng, do đó cần điều trị phối hợp nếu muốn đạt hiệu quả giảm đau và phục hồi chức năng tối ưu.

Tài liệu tham khảo:

1. Hodnett PA, Shelly MJ, MacMahon PJ, et al: MR imaging of overuse injuries of the hip, Magn Reson Imaging Clin N Am 17(4):667–679, 2009.
2. Waldman SD: Ischial bursitis. In Atlas of pain management injection techniques, ed 2, Philadelphia, 2007, Saunders, pp 345–348.
3. Waldman SD: Injection technique for ischial bursitis. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 547–549.
4. Zacher J, Gursche A: “Hip” pain, Best Pract Res Clin Rheumatol 17(1):71–85, 2003.