Viêm khớp do lậu: chẩn đoán và điều trị

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Triệu chứng ban đầu là đau nhiều khớp di chuyển.

Viêm bao hoạt dịch gân là dấu hiệu thường gặp nhất.

Viêm một khớp mủ trong 50% trường hợp.

Phát ban đặc trưng trên da.

Thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ trong những đợt hành kinh hoặc mang thai.

Thường vắng mặt các triệu chứng của viêm niệu đạo.

Đáp ứng rất tốt với kháng sinh.

Nhận định chung

Nhiễm khuẩn do lậu phát tán là nguyên nhân thông thường nhất của viêm khớp nhiễm khuẩn ở những vùng đô thị lớn. Ngược lại với viêm khớp không do lậu, viêm khớp do lậu lại hay gặp ở những cá thể khoẻ mạnh. Mặc dù vậy, yếu tố thể tạng có ảnh hưởng đến biểu hiện của bệnh: viêm khớp do lậu thường gặp ở nữ gấp 2 – 3 lần so với nam giới, đặc biệt hay gặp trong các kì hành kinh và khi mang thai, hiếm gặp ở tuổi sau 40.

Viêm khớp do lậu cũng thường thấy ở những người đồng tính luyến ái nam, họ có tỉ lệ cao bị viêm họng và viêm trực tràng do lậu không triệu chứng, từ đó dẫn đến nhiễm khuẩn phát tán. Một số dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn phát tán do lậu có thể do phản ứng miễn dịch với những mảnh không có khả năng sống của vách tế bào vị khuẩn; điều này có thể giải thích tại sao thường không thể nuôi cấy vi khuẩn từ những tổn thương da và khớp.

Với những trường hợp nhiễm trùng phát tán do lậu tái phát nên làm xét nghiệm để phát hiện tình trạng suy giảm bẩm sinh các thành phần của bổ thể, đặc biệt là C7 và C8.

Lâm sàng

Bệnh bắt đầu bằng những đợt đau nhiều khớp với tính chất di chuyển ở những khớp cổ tay; gối, cổ chân, khuỷu kéo dài từ 1 – 4 ngày. Sau đó có thế xuất hiện hai khả năng: khả năng thứ nhất (60% bệnh nhân) đặc trưng bởi viêm bao hoạt dịch gân và khả năng thứ hai (40%) là viêm một khớp mủ mà thường gặp nhất là khớp gối.

Gần một nửa bệnh nhân có sốt và dưới 1/4 bệnh nhân có triệu chứng ở đường tiết niệu sinh dục. Hầu hết bệnh nhân sẽ có tổn thương da không gây triệu chứng song có tính chất đặc trưng cao gồm từ 2 – 10 mụn mủ hoại tử nhỏ, xuất hiện ở các chi, đặc biệt là gan tay và gan chân.

Xét nghiệm

Bạch cầu máu ngoại vi trung bình 10.000/µL và tăng ở dưới 1/3 bệnh nhân. Mặc dù vậy, số lượng bạch cầu trong dịch khớp thường trên 50.000/µL. Nhuộm tỉ lệ Gram có tỉ lệ dương tính ở 1/4 trường hợp và nuôi cấy dương tính ở dưới 1/2 số bệnh nhân.

Cấy máu dương tính ở 40% bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch và gần như không bao giờ thấy ở bệnh nhân viêm khớp mủ. Cấy niệu đạo, trực tràng, họng nên làm ở tất cả các bệnh nhân vì kết quả thường dương tính ở những bệnh nhân không có các triệu chứng tại chỗ.

Để cấy lậu cầu được thuận lợi nên chuyển nhanh bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm vi sinh, cấy trong những môi trường thích hợp và ủ khí CO₂.

Thăm dò hình ảnh

X quang thường bình thường hoặc chỉ thấy sưng nề phần mềm.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng Reiter có thể gây ra viêm một khớp cấp ở những người trẻ, nhưng có thể được phân biệt bởi nuôi cấy âm tính, viêm khớp cùng chậu và không đáp ứng với kháng sinh. Bệnh Lyme có tổn thương khớp gối thường ít cấp tính hơn, nuôi cấy âm tính, trước đó có thể có tiếp xúc với ve và có những ban đặc trưng.

Xét nghiệm dịch gút sẽ loại trừ được gút, giả gút và viêm khớp nhiễm khuẩn không đo lậu. Thấp khớp cấp và bệnh sarcoid có thể gây bao hoạt dịch gân với tính chất di chuyển song có những đặc điểm khác để phân biệt. Viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn kèm theo viêm khớp nhiễm khuẩn có thể nhầm với nhiễm khuẩn phát tán do lậu.

Điều trị

Trong hầu hết các trường hợp, nghi ngờ bệnh nhân bị viêm khớp do lậu nên nhập viện để khẳng định chẩn đoán, để loại trừ viêm nội tâm mạc và bắt đầu điều trị. Trước đây người ta thường cho điều trị ngoại trú, song do tỷ lệ lận cầu kháng penicillin ngày càng cao cho nên hiện nay người ta khuyên nên điều trị nội trú lúc ban đầu.

Khoảng 4 – 5% trong tất cả các chủng lậu cầu sản xuất được men β-lactamase gây kháng penicillin, 15 – 20% các chủng lậu cầu có các chuỗi nhiễm sắc thể gây kháng tương đổi vớí penicillin. Do đó nên bắt đầu điều trị bằng ceftriaxon, 1 g/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 7 – 10 ngày.

Nếu chẩn đoán viêm khớp do lậu và nhạy cảm với penicillin, cho amoxicillin, 500 mg uống, bốn lần mỗi ngày, điều trị ngoại trú trong vòng 10 – 14 ngày.

Tiên lượng

Nhìn chung, viêm khớp do lậu đáp ứng rất nhanh trong vòng 24 – 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho nên việc chọc khớp hàng ngày hiếm khi cần thiết: Bệnh thường khỏi hoàn toàn.