Zona thần kinh cấp tính ở các thần kinh liên sườn là một bệnh nhiễm virus do virus varicella-zoster gây ra, thường xuất hiện dưới dạng phát ban đau đớn dọc theo một hoặc nhiều tiết đoạn thần kinh. Triệu chứng bao gồm đau nhói, ngứa và phát ban mụn nước theo đường đi của dây thần kinh, thường ảnh hưởng đến một bên cơ thể. Điều trị sớm bằng thuốc kháng virus có thể giúp giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng như đau thần kinh sau zona.
1. Hội Chứng Lâm Sàng:
Herpes zoster là bệnh nhiễm trùng do virus varicella-zoster (VZV) gây ra. Nhiễm trùng ban đầu với VZV ở cơ thể không miễn dịch biểu hiện lâm sàng như bệnh thủy đậu ở trẻ em. Trong suốt quá trình nhiễm trùng ban đầu, virus di chuyển đến rễ thần kinh lồng ngực, nơi nó ẩn náu trong các hạch và không gây ra bệnh lý rõ ràng.
Trong một số trường hợp, virus tái hoạt động và di chuyển dọc theo các đường dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh lồng ngực, gây ra cơn đau và tổn thương da đặc trưng của herpes zoster (giời leo). Dù các rễ thần kinh lồng ngực là vị trí phổ biến nhất của herpes zoster cấp tính, nhưng nhánh đầu tiên của thần kinh sinh ba cũng có thể bị ảnh hưởng.
Nguyên nhân tại sao virus tái hoạt động ở một số người nhưng không phải ở những người khác vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cho rằng giảm miễn dịch tế bào có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh này bằng cách cho phép virus nhân lên trong các hạch và lan rộng đến các dây thần kinh cảm giác tương ứng, từ đó gây bệnh lý lâm sàng.
Những bệnh nhân mắc bệnh ác tính (đặc biệt là lymphoma) hoặc bệnh mãn tính và những người đang điều trị ức chế miễn dịch (hóa trị, steroid, xạ trị) thường bị suy yếu và do đó có nguy cơ mắc herpes zoster cấp tính cao hơn so với những người khỏe mạnh. Các bệnh nhân này đều có điểm chung là giảm đáp ứng miễn dịch tế bào, điều này cũng giải thích tại sao tỷ lệ mắc giời leo ở bệnh nhân trên 60 tuổi tăng mạnh và ít gặp ở những người dưới 20 tuổi.
2. Dấu Hiệu và Triệu Chứng:
Khi virus tái hoạt động, viêm hạch thần kinh và viêm ngoại vi gây ra cơn đau kèm theo các triệu chứng giống cúm. Cơn đau thường tiến triển từ cảm giác ê ẩm, mỏi đến đau dạng cảm giác dị thường hoặc đau thần kinh ở vùng phân bố của các rễ thần kinh lồng ngực. Trong hầu hết các bệnh nhân, cơn đau của herpes zoster cấp tính xuất hiện trước phát ban từ 3 đến 7 ngày, và sự chậm trễ này thường dẫn đến chẩn đoán sai.
Tuy nhiên, khi phát ban đặc trưng của herpes zoster xuất hiện, chẩn đoán lâm sàng thường rất dễ dàng. Giống như bệnh thủy đậu, phát ban của herpes zoster xuất hiện thành từng mảng tổn thương dạng dát, nhanh chóng tiến triển thành mụn nước. Cuối cùng, các mụn nước sẽ hợp lại và đóng vảy.
Khu vực bị ảnh hưởng có thể rất đau và cơn đau có xu hướng trở nên trầm trọng hơn khi có sự cử động hoặc tiếp xúc (ví dụ, với quần áo hoặc chăn). Khi các tổn thương lành lại, vảy rụng đi, để lại vết sẹo màu hồng dần dần trở thành giảm sắc tố và teo da.
Ở hầu hết bệnh nhân, tình trạng tăng cảm giác và đau giảm dần khi tổn thương da lành. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, cơn đau kéo dài sau khi tổn thương lành. Biến chứng này của herpes zoster cấp tính gọi là đau thần kinh sau herpes, và bệnh nhân cao tuổi thường bị ảnh hưởng nhiều hơn so với dân số chung mắc herpes zoster cấp tính.
Các triệu chứng của đau thần kinh sau herpes có thể dao động từ tình trạng nhẹ, tự khỏi đến cơn đau bỏng rát liên tục, không ngừng, thường xuyên trầm trọng hơn khi tiếp xúc nhẹ, di chuyển, lo âu hoặc thay đổi nhiệt độ. Cơn đau dai dẳng này có thể nghiêm trọng đến mức làm cuộc sống của bệnh nhân bị tàn phá hoàn toàn và cuối cùng có thể dẫn đến tự sát.
3. Chẩn Đoán:
Mặc dù trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán herpes zoster cấp tính liên quan đến các rễ thần kinh lồng ngực có thể dễ dàng được đưa ra dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nhưng đôi khi cần phải thực hiện các xét nghiệm xác nhận. Việc xét nghiệm này có thể cần thiết ở những bệnh nhân có tổn thương da khác làm rối loạn bức tranh lâm sàng, chẳng hạn như bệnh nhân nhiễm HIV mắc sarcoma Kaposi.
Trong những bệnh nhân này, chẩn đoán herpes zoster cấp tính có thể được xác nhận bằng cách lấy một phết Tzanck từ đáy của một mụn nước mới và tìm thấy các tế bào khổng lồ đa nhân và các thể bao bào ái toan. Để phân biệt herpes zoster cấp tính với nhiễm herpes simplex tại chỗ, bác sĩ có thể lấy dịch từ một mụn nước mới và gửi đi xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang.
4. Chẩn Đoán Phân Biệt:
Đánh giá ban đầu cẩn thận, bao gồm lịch sử bệnh lý và kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng, là cần thiết đối với tất cả bệnh nhân mắc herpes zoster cấp tính liên quan đến các rễ thần kinh lồng ngực. Mục tiêu là loại trừ các bệnh ác tính hoặc bệnh lý toàn thân tiềm ẩn có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.
Chẩn đoán nhanh chóng cho phép nhận diện sớm các thay đổi trong tình trạng lâm sàng có thể báo trước sự phát triển của các biến chứng, bao gồm viêm tủy sống hoặc sự lan rộng của bệnh. Các nguyên nhân khác của cơn đau trong phân bố các rễ thần kinh lồng ngực bao gồm rễ thần kinh lồng ngực và bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Các rối loạn nội ngực và trong ổ bụng cũng có thể gây đau giống với herpes zoster cấp tính liên quan đến các dermatomes lồng ngực.
5. Điều Trị:
Thử thách điều trị ở những bệnh nhân mắc herpes zoster cấp tính liên quan đến các rễ thần kinh lồng ngực là hai mặt:
- (1) giảm đau và các triệu chứng khác ngay lập tức và
- (2) ngăn ngừa các biến chứng, bao gồm đau thần kinh sau herpes.
Hầu hết các chuyên gia về đau đều đồng ý rằng điều trị càng sớm thì càng ít có khả năng phát triển đau thần kinh sau herpes. Hơn nữa, vì người cao tuổi có nguy cơ cao bị đau thần kinh sau herpes, việc điều trị sớm và mạnh mẽ đối với nhóm bệnh nhân này là bắt buộc.
5.1. Hủy Thần Kinh:
Blok thần kinh ngoài màng cứng lồng ngực với thuốc tê và steroid là phương pháp điều trị chọn lựa để giảm các triệu chứng của herpes zoster cấp tính liên quan đến các rễ thần kinh lồng ngực, cũng như ngăn ngừa sự xuất hiện của đau thần kinh sau herpes. Khi các mụn nước đóng vảy, steroid có thể cũng giúp giảm sự sẹo thần kinh.
Blok thần kinh được cho là đạt được các mục tiêu này bằng cách chặn sự kích thích mạnh mẽ của hệ thần kinh giao cảm do viêm virus ở thần kinh và hạch rễ sau. Nếu không được điều trị, sự hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm có thể gây thiếu máu cục bộ do giảm lưu lượng máu đến mạch máu mao mạch trong thần kinh. Nếu tình trạng thiếu máu cục bộ này kéo dài, phù nội thần kinh sẽ hình thành. Phù nội thần kinh làm tăng áp lực nội thần kinh và giảm lưu lượng máu nội thần kinh, dẫn đến tổn thương thần kinh không thể hồi phục.
Các phương pháp phong tỏa giao cảm này nên được tiếp tục một cách quyết liệt cho đến khi bệnh nhân hết đau và nên được thực hiện lại nếu cơn đau quay lại. Việc không sử dụng phong tỏa thần kinh giao cảm ngay lập tức và một cách quyết liệt, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể khiến bệnh nhân phải chịu đựng một cuộc sống đau khổ suốt đời với chứng đau thần kinh sau herpes. Thỉnh thoảng, một số bệnh nhân mắc bệnh zona cấp tính ở các rễ thần kinh ngực không có sự giảm đau từ phong tỏa thần kinh ngoài màng cứng nhưng có thể phản ứng với phong tỏa các dây thần kinh giao cảm ngực.
5.2. Thuốc giảm đau opioid
Thuốc giảm đau opioid có thể hữu ích trong việc làm giảm cơn đau nhức thường gặp trong giai đoạn cấp tính của bệnh zona trong khi việc phong tỏa thần kinh giao cảm được thực hiện. Opioid ít hiệu quả trong việc giảm đau thần kinh, vốn cũng là triệu chứng phổ biến. Việc sử dụng thuốc giảm đau opioid mạnh và tác dụng lâu dài (ví dụ: siro morphine, methadone) theo thời gian định kỳ thay vì khi cần thiết có thể là một phương pháp hỗ trợ hữu ích trong việc giảm đau do phong tỏa thần kinh giao cảm mang lại.
Vì nhiều bệnh nhân mắc bệnh zona cấp tính là người lớn tuổi hoặc có bệnh lý đa hệ nghiêm trọng, việc theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc giảm đau opioid mạnh (ví dụ: nhầm lẫn hoặc chóng mặt, có thể khiến bệnh nhân bị ngã) là cần thiết. Cần bắt đầu bổ sung chất xơ trong chế độ ăn uống hàng ngày và sử dụng Milk of Magnesia cùng với thuốc giảm đau opioid để ngăn ngừa táo bón.
5.3. Thuốc giảm đau bổ sung
Gabapentin, một loại thuốc chống co giật, là phương pháp điều trị hàng đầu cho cơn đau thần kinh của zona cấp tính ở các rễ thần kinh ngực. Các nghiên cứu cho thấy gabapentin có thể giúp ngăn ngừa chứng đau thần kinh sau herpes. Việc điều trị bằng gabapentin nên bắt đầu sớm trong quá trình bệnh; thuốc này có thể được sử dụng đồng thời với phong tỏa thần kinh, thuốc giảm đau opioid và các thuốc giảm đau bổ sung khác, bao gồm thuốc chống trầm cảm, nếu cẩn thận tránh tác dụng phụ đối với hệ thần kinh trung ương.
Gabapentin được bắt đầu với liều 300 mg vào giờ đi ngủ và có thể tăng dần lên 300 mg mỗi lần cho đến tối đa 3600 mg/ngày, chia thành nhiều liều nhỏ, tùy thuộc vào tác dụng phụ. Pregabalin là một sự thay thế hợp lý cho gabapentin và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Pregabalin được bắt đầu với liều 50 mg ba lần mỗi ngày và có thể tăng dần lên 100 mg ba lần mỗi ngày khi tác dụng phụ cho phép. Vì pregabalin chủ yếu được thải qua thận, nên liều lượng cần giảm ở bệnh nhân suy chức năng thận.
Carbamazepine nên được xem xét cho những bệnh nhân bị đau thần kinh nghiêm trọng không đáp ứng với phong tỏa thần kinh và gabapentin. Nếu sử dụng thuốc này, cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số huyết học, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị hóa trị liệu hoặc xạ trị. Phenytoin cũng có thể hữu ích trong việc điều trị đau thần kinh, nhưng không nên sử dụng ở bệnh nhân mắc lymphoma, vì thuốc có thể gây ra tình trạng giống lymphoma giả, khó phân biệt với lymphoma thực sự.
5.4. Thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống trầm cảm cũng có thể là một phương pháp hỗ trợ hữu ích trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị zona cấp tính. Trong ngắn hạn, thuốc này giúp giảm bớt sự rối loạn giấc ngủ đáng kể mà bệnh nhân thường gặp. Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm có thể có giá trị trong việc giảm bớt thành phần đau thần kinh, điều mà thuốc giảm đau opioid ít hiệu quả.
Sau vài tuần điều trị, thuốc chống trầm cảm có thể có tác dụng nâng cao tâm trạng, điều này có thể là mong muốn ở một số bệnh nhân. Cần cẩn thận theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ đối với hệ thần kinh trung ương ở nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, thuốc này có thể gây ra tình trạng giữ nước tiểu và táo bón, điều này có thể bị nhầm lẫn với bệnh viêm tủy sau herpes.
5.5. Thuốc kháng virus
Một số thuốc kháng virus, bao gồm famciclovir và acyclovir, có thể rút ngắn thời gian bệnh zona cấp tính và thậm chí giúp ngăn ngừa sự phát triển của nó. Những thuốc này có thể hữu ích trong việc làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Các thuốc kháng virus này có thể được sử dụng kết hợp với các phương pháp điều trị đã đề cập ở trên. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.
5.6. Phương pháp điều trị bổ sung
Việc đắp túi chườm lạnh lên các vết thương của bệnh zona cấp tính có thể giúp giảm đau cho một số bệnh nhân. Việc áp dụng nhiệt có thể làm tăng cơn đau ở hầu hết các bệnh nhân, có thể do sự dẫn truyền gia tăng của các sợi thần kinh nhỏ; tuy nhiên, nó có thể có lợi cho một số bệnh nhân và có thể thử nếu việc áp dụng lạnh không hiệu quả.
Kích thích điện thần kinh xuyên da (TENS) và vật lý trị liệu cũng có thể có hiệu quả với một số bệnh nhân.
Việc sử dụng lidocaine xuyên da có thể hiệu quả, nhưng hiệu quả của nó bị giới hạn khi da bị tổn thương. Tỷ lệ rủi ro-lợi ích của các phương pháp này khiến chúng trở thành sự thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không thể hoặc không muốn thực hiện phong tỏa thần kinh giao cảm hoặc không thể chịu đựng được các phương pháp điều trị thuốc.
Việc áp dụng nhôm sunfat dưới dạng ngâm ấm giúp làm khô các vết thương đóng vảy và chảy dịch của bệnh zona cấp tính, và hầu hết bệnh nhân thấy các liệu pháp này dễ chịu. Kem oxit kẽm cũng có thể được sử dụng như một tác nhân bảo vệ, đặc biệt là trong giai đoạn lành, khi độ nhạy cảm với nhiệt độ là một vấn đề. Tã dùng một lần có thể được sử dụng làm lớp đệm thấm để bảo vệ các vết thương đang lành khỏi tiếp xúc với quần áo và chăn ga.
6. Biến chứng và lưu ý
Ở hầu hết các bệnh nhân, bệnh zona cấp tính liên quan đến các rễ thần kinh ngực là một bệnh tự giới hạn. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi và những người suy giảm miễn dịch, có thể xảy ra các biến chứng.
Việc lây lan ngoài da và nội tạng có thể dao động từ một phát ban nhẹ giống như bệnh thủy đậu đến một nhiễm trùng đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân đang mắc bệnh đa hệ nghiêm trọng. Viêm tủy có thể gây tê liệt ruột, bàng quang và chi dưới.
7. Lưu ý lâm sàng
Vì cơn đau của bệnh zona thường xuất hiện trước khi phát ban da từ 3 đến 7 ngày, một số bệnh lý đau khác (ví dụ: rễ thần kinh ngực, viêm túi mật) có thể bị chẩn đoán nhầm. Trong trường hợp này, một bác sĩ tinh tế nên khuyên bệnh nhân gọi ngay khi có phát ban, vì bệnh zona cấp tính có thể là một khả năng.
Một số chuyên gia về đau cho rằng ở một số bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, khi virus VZV tái hoạt động, phản ứng miễn dịch nhanh chóng làm giảm mức độ tự nhiên của bệnh và phát ban đặc trưng của bệnh zona cấp tính có thể không xuất hiện.
Trong trường hợp này, đau ở vùng phân bố của các rễ thần kinh ngực mà không có phát ban kèm theo gọi là zona sine herpete và bắt buộc phải là chẩn đoán loại trừ. Do đó, các nguyên nhân khác của đau vùng ngực và dưới sườn phải được loại trừ trước khi chẩn đoán này được đưa ra.
Tài liệu tham khảo:
- Moore W, Kolnick D, Tan J, et al: CT guided percutaneous cryoneurolysis for postthoracotomy pain syndrome: early experience and effectiveness, Acad Radiol 17(5):603–606, 2010.
- Solak O, Metin M, Esme H, et al: Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain, Eur J Cardiothorac Surg 32(1):9–12, 2007.
- Waldman SD: Post-thoracotomy pain syndrome. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 283–284.
- Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H: Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention, Eur J Cardiothorac Surg 36(1):170–180, 2009.
