Bệnh viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị

Bệnh nằm trong tiêu đề này có những đặc điểm là khởi phát thường trước tuổi 40, có viêm cột sống hoặc những khớp lớn ngoại vi, viêm màng bồ đào trong một số ít bệnh nhân, có mối liên quan chặt chẽ với HLA-B27 và vắng mặt các tự kháng thể trong huyết thanh.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

+ Đau vùng thắt lưng mạn tính ở người trẻ.

+ Hạn chế dần vận động cột sống và độ giãn của lồng ngực.

+ Viêm khớp ngoại vi tạm thời (50%) hoặc vĩnh viễn (25%).

+ Viêm màng bồ đào trong 20 – 25%.

+ Có những thay đổi có ý nghĩa chẩn đoán trên X quang khớp vùng chậu.

+ Tăng tốc độ lắng máu, phản ứng huyết thanh âm tính với yếu tố dạng thấp. HLA-B27 thường dương tính, nhưng dấu hiệu này thường không có ý nghĩa chắn đoán.

Xem thêm: Nguyên nhân đau thắt lưng

Nhận định chung

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm mạn tính ở cột sống và các khớp trung tâm, biểu hiện trên lâm sàng bằng đau và cứng dần cột sống. Khởi phát của bệnh thường ở tuổi thiếu niên hoặc đầu những năm 20 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, triệu chứng thường nổi bật ở nam và tổn thương ỡ cột sống có xu hướng đi lên.

Lâm sàng

Khởi phát thường từ từ với những đợt đau lưng, không thường xuyên lan xuống đùi. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng có xu hướng lan dần lên phía đầu, vận động cột sống trở nên hạn chế, mất đường cong sinh lý bình thường của cột sống thắt lưng, cột sống lưng trở nên cong hơn. Độ giãn lồng ngực thường hạn chế, hậu quả của viêm các khớp sườn – cột sống.

Các triệu chứng rễ thần kinh do xơ hóa vùng đuôi ngựa có thể xuất hiện vài năm sau khởi phát bệnh, ở những trường hợp bệnh đã tiến triển nặng, toàn bộ cột sống bị dính không thể vận động được ở bất kì tư thế nào. Viêm khớp cấp tạm thời của các khớp ngoại vi xuất hiện trong khoảng 50% bệnh nhân và những tổn thương khớp vĩnh viễn (thường là khớp gối và khớp háng) xuất hiện ở 25% bệnh nhân.

Bệnh tim do viêm cột sống, đặc trưng chủ yếu là rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất và hở van động mạch chủ, xuất hiện ở 3 – 5% bệnh nhân bị bệnh kéo dài. Viêm màng bồ đào trước không có u hạt có mặt tới 25% trường hợp và có thể là một triệu chứng nổi bật. Xơ phổi thuỳ trên, dẫn tới tạo hang và giãn phế quản dễ nhầm với lao phổi, có thể xuất hiện muộn sau các triệu chứng ở xương khớp. Các triệu chứng thường gặp giống như trong bệnh viêm khớp dạng thấp không co ở hầu hết bệnh nhân.

Xét nghiệm

Tốc độ lắng máu tăng trong 85% bệnh nhân, nhưng yếu tố dạng thấp âm tính một cách đặc trưng. Có thể có thiếu máu song thường nhẹ.

HLA-B27 dương tính trong 90% bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp, trong khi chỉ có 6 – 8% dương tính trong số những người không mắc bệnh. Con số này thấp hơn ở những người da đen. Những người có HLA-B27 dương tính và có bệnh lý viêm ruột hoặc bệnh vảy nến có nguy cơ cao bị viêm cột sống dính khớp.

Tỷ lệ mới mác HLA-B27 dương tính cao hơn bình thường ở người bị hội chứng Reiter và những bệnh nhân chỉ có viêm màng bồ đào trước, vì tỷ lệ cao như vậy người bình thường cũng có HLA-B27 như đã nêu ở trên cho nên đây không phải là một xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Những bệnh nhân mắc các bệnh thấp khác như viêm khớp dạng thấp, thoái khớp và gut không thấy có tỷ lệ HLA-B27 dương tính cao hơn những người bình thường.

Thăm dò hình ảnh

Những thay đổi sớm nhất trên X quang thường ở khớp cùng chậu. Trong vài tháng đầu của bệnh, những thay đổi ở khớp cùng chậu chỉ có thể xác định bằng chụp quét CT. Sau đó hiện tượng bào mòn và kết đặc xương của khớp có thể thấy rõ trên X quang thường.

Muộn hơn có thể thấy xuất hiện viêm các khớp liên mỏm đốt sống, cốt hóa nhân nhầy đĩa đệm, calci hóa các dây chằng trước và bên cột sống, sự mất vôi của thân đốt sống trở nên vuông vắn hơn. Cái tên “đốt sống hình cây tre” được dùng để mô tả những thay đổi muộn của cột sống trên X quang.

Những dấu hiệu X quang khác gồm hiện tượng tăng tạo xương mới dưới màng xương ở mào chậu, ở các lồi cũ của ụ ngồi và xương gót, những thay đổi ở khớp mu và các khớp vùng chuôi ức cũng tương tự như những thay đổi ở khớp cùng chậu. Những thay đổi trên X quang của các khớp ngoại vi nếu có thường có xu hướng không đối xứng, không có hiện tượng mất chất khoáng và hiện tượng bào mòn như trong viêm khớp dạng thấp.

Chẩn đoán phân biệt

Mặc dù viêm khớp dạng thấp có thể có tổn thương cột sống sống chủ yếu ở vùng cột sống cổ, thường không ảnh hưởng tới khớp cùng chậu. Những dấu hiệu khác để phân biệt viêm cột sống dính khớp với viêm khớp dạng thấp là trong bệnh viêm cột sống dính khớp hiếm khi có tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân, không có hạt dưới da, yếu tố dạng thấp âm tính.

Hỏi bệnh và thăm khám thực thể giúp phân biệt viêm cột sống dính khớp với những nguyên nhân đau thắt lưng khác như bệnh đĩa đệm, loãng xương, chấn thương phần mềm và các khối u.

Dấu hiệu X quang có giá trị nhất trong chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp là những biểu hiện ở khớp cùng chậu, mặc dù biểu hiện tương tự có thể thấy trong hội chứng Reiter, viêm khớp trong các bệnh viêm ruột và bệnh vảy nến. Một bệnh có viêm cột sống kết hợp với viêm mủ tuyến mồ hôi đã được mô tả ở những

người da đen. Trong bệnh phì đại xương dính khớp (phì đại xương tự phát lan toả – DISH, bệnh Forestier), có hiện tượng mọc các gai xương nhiều nơi. Các mỏ xương này dầy hơn và ở phía trước nhiều hơn so với những cầu xương trong viêm cột sống dính khớp và khớp cùng chậu không bị ảnh hưởng.

Biểu thị viêm khớp cùng chậu trong viêm cột sống nên phân biệt với bệnh viêm đặc xương, ở một số vùng địa lý và ở một số người có nghề nghiệp đặc biệt, bệnh do bruccella và nhiễm độc fluor là những bệnh quan trọng cần chẩn đoán phân biệt.

Điều trị

Điều trị chung

Những nguyên tắc chung trong điều trị viêm khớp mạn tính cũng được áp dụng tương tự cho viêm cột sống dính khớp. Nên coi trọng những bài tập tư thế và tập thở.

Điều trị thuốc

Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid được sử dụng trong điều trị bệnh. Trong số những thuốc này, indomethacin thường dùng 25 – 50mg, 3 lần mỗi ngày, nhưng có thể cho liều thấp hơn nếu vẫn có tác dụng.

Những thuốc như naproxen, fenoprofen, tolmetin, sunlidac, piroxicam và các thuốc chống viêm không steroid mới hơn có tác dụng điều trị thay thế và có thể được dùng ngay từ đầu. Indomethacin có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, loét dạ dày, suy thận, trầm cảm và rối loạn tâm thần.

Tiên lượng

Lui bệnh tự nhiên và những đợt tái phát thường gặp và có thể xuất hiện ở bất kì giai đoạn nào. Thỉnh thoảng bệnh tiến triển tới dính toàn bộ cột sống. Nhìn chung, tiên lượng về chức năng vận động thường tốt, trừ khi khớp háng bị tổn thương nặng và bị dính.