Đau thần kinh sau zona là biến chứng thường gặp sau zona, đặc biệt ở người lớn tuổi, gây đau kéo dài và khó điều trị. Việc điều trị zona cấp sớm và tích cực là biện pháp quan trọng nhất để phòng ngừa biến chứng này. Các phương pháp điều trị bao gồm thuốc giảm đau (gabapentin, pregabalin), thuốc chống trầm cảm, phong bế thần kinh, và hỗ trợ bằng chườm lạnh hoặc TENS. Nếu không điều trị hiệu quả, cơn đau kéo dài có thể dẫn đến mất ngủ, trầm cảm nặng, thậm chí tự tử.

1. Hội chứng lâm sàng Postherpetic Neuralgia

Đau thần kinh sau zona là một trong những hội chứng đau khó điều trị nhất. Nó ảnh hưởng đến khoảng 10% bệnh nhân bị zona cấp tính. Mặc dù nguyên nhân gây ra tình trạng đau đớn này ở một số người mà không xảy ra ở người khác vẫn chưa rõ ràng, nhưng đau thần kinh sau zona thường gặp hơn ở người lớn tuổi và có xu hướng xảy ra thường xuyên hơn sau zona cấp tính liên quan đến dây thần kinh sinh ba (thần kinh sọ V), so với các vùng da do dây thần kinh ngực chi phối.

Các bệnh lý gây tổn thương thần kinh như tiểu đường cũng có thể khiến bệnh nhân dễ bị đau thần kinh sau zona hơn. Các chuyên gia đau đều đồng ý rằng việc điều trị tích cực zona cấp có thể giúp ngăn ngừa đau thần kinh sau zona.

2. Dấu hiệu và triệu chứng

Khi các tổn thương zona cấp lành, lớp vảy sẽ bong ra, để lại sẹo hồng nhạt dần trở nên giảm sắc tố và teo da. Vùng da bị ảnh hưởng thường bị đau cảm ứng (allodynia), mặc dù có thể có giảm cảm giác (hypesthesia) và hiếm khi là mất cảm giác (anesthesia). Ở hầu hết bệnh nhân, các bất thường cảm giác và cơn đau sẽ biến mất khi tổn thương da lành lại. Tuy nhiên, ở một số người, cơn đau vẫn kéo dài sau khi tổn thương da đã lành.

Cơn đau của đau thần kinh sau zona thường là đau dị cảm liên tục, có thể trầm trọng hơn khi di chuyển hoặc khi vùng da bị kích thích. Ngoài ra còn có những cơn đau nhói, kiểu thần kinh xen kẽ với cơn đau dị cảm. Một số bệnh nhân cũng mô tả cảm giác bỏng rát giống như trong hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ.

3. Cận lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán đau thần kinh sau zona được thực hiện dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chủ yếu nhằm phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể điều trị được, như gãy xương đốt sống, hoặc tìm ra các bệnh tiềm ẩn gây suy giảm miễn dịch.

Các xét nghiệm có thể bao gồm xét nghiệm máu cơ bản, khám trực tràng, chụp nhũ ảnh, và xét nghiệm các bệnh lý mô liên kết và HIV. Sinh thiết da có thể xác nhận đã từng nhiễm zona nếu tiền sử bệnh không rõ ràng.

4. Chẩn đoán phân biệt

Cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng ban đầu, bao gồm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, để loại trừ ung thư tiềm ẩn hoặc bệnh hệ thống có thể gây suy giảm miễn dịch. Việc đánh giá này cũng giúp phát hiện sớm các biến chứng như viêm tủy sống hoặc lan rộng bệnh.

Các nguyên nhân khác gây đau ở vùng rễ thần kinh ngực bao gồm bệnh lý rễ thần kinh ngực và bệnh thần kinh ngoại biên. Các bệnh lý trong lồng ngực hoặc ổ bụng cũng có thể gây đau giống như zona ở vùng ngực. Đối với đau ở vùng dây thần kinh sinh ba (phân nhánh 1), cần loại trừ bệnh về mắt, tai, mũi, họng và các bệnh nội sọ.

5. Điều trị Postherpetic Neuralgia

Lý tưởng nhất là điều trị nhanh chóng và tích cực zona cấp tính cho mọi bệnh nhân, vì các chuyên gia đau tin rằng điều trị càng sớm thì nguy cơ phát triển đau thần kinh sau zona càng thấp. Điều này đặc biệt quan trọng ở người lớn tuổi, những người có nguy cơ cao nhất.

Nếu đau thần kinh sau zona vẫn xảy ra, có thể áp dụng các phương pháp điều trị sau:

5.1. Thuốc giảm đau

• Gabapentin (thuốc chống động kinh) là điều trị hàng đầu. Nên bắt đầu sớm và có thể kết hợp với phong bế thần kinh, opioid, và thuốc chống trầm cảm nếu cẩn thận tránh tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương.
  • Liều khởi đầu: 300 mg buổi tối, tăng dần đến tối đa 3600 mg/ngày chia nhiều lần.
• Pregabalin là lựa chọn thay thế tốt hơn ở một số bệnh nhân.
  • Liều khởi đầu: 50 mg x 3 lần/ngày, có thể tăng lên 100 mg x 3 lần/ngày nếu dung nạp tốt.
  • Chỉnh liều với bệnh nhân suy thận.
• Carbamazepin được cân nhắc nếu gabapentin và phong bế thần kinh thất bại. Cần theo dõi huyết học chặt chẽ, đặc biệt ở bệnh nhân đang hóa trị/xạ trị.
• Phenytoin có thể có ích nhưng không dùng cho bệnh nhân có lymphoma, do có thể gây giả lymphoma.

5.2. Thuốc chống trầm cảm

• Hữu ích trong điều trị ban đầu để cải thiện giấc ngủ và giảm đau thần kinh.
• Sau vài tuần có thể cải thiện tâm trạng. Cần theo dõi sát các tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương như bí tiểu và táo bón.

5.3. Phong bế thần kinh

• Phong bế thần kinh ngoài màng cứng hoặc thần kinh giao cảm bằng thuốc tê và steroid có thể áp dụng nếu thuốc không hiệu quả.
• Cơ chế có thể liên quan đến điều chỉnh dẫn truyền đau tại tủy sống.
• Các thủ thuật phá hủy thần kinh có hiệu quả rất thấp, chỉ nên dùng khi tất cả phương pháp khác thất bại.

5.4. Thuốc giảm đau opioid

• Vai trò hạn chế và có thể gây hại nếu không dùng đúng.
• Có thể dùng morphine hoặc methadone tác dụng kéo dài theo lịch cố định.
• Cần theo dõi kỹ người cao tuổi để phòng té ngã, lú lẫn.
• Nên bổ sung chất xơ và thuốc nhuận tràng như Milk of Magnesia để tránh táo bón.

5.5. Các phương pháp hỗ trợ

• Chườm lạnh có thể giúp giảm đau, trong khi nhiệt thường làm nặng thêm, nhưng có thể hữu ích ở một số người.
• Kích thích điện qua da (TENS) hoặc rung có thể giúp một số bệnh nhân.
• Capsaicin bôi ngoài da có thể hiệu quả nhưng dễ gây rát, hạn chế sử dụng.

6. Biến chứng và lưu ý

Mặc dù đau thần kinh sau zona không có biến chứng cụ thể, nhưng hậu quả của cơn đau kéo dài có thể rất nghiêm trọng. Nếu không điều trị cơn đau và các triệu chứng đi kèm như mất ngủ và trầm cảm một cách tích cực, có thể dẫn đến tự tử.

7. Lưu ý lâm sàng

Vì đau thần kinh sau zona rất nghiêm trọng, bác sĩ cần cố gắng hết sức để phòng ngừa bằng cách điều trị nhanh chóng và tích cực zona cấp. Nếu bệnh xảy ra, phải điều trị tích cực và theo dõi sát để phát hiện sớm trầm cảm nặng. Nếu có dấu hiệu trầm cảm nghiêm trọng, cần nhập viện và theo dõi nguy cơ tự tử.

Tài liệu tham khảo:

1. Delaney A, Colvin LA, Fallon MT, et al: Postherpetic neuralgia: from preclinical models to the clinic, Neurotherapeutics 6(4):630–637, 2009.
2. Schmader KE, Dworkin RH: Natural history and treatment of herpes zoster, J Pain 9(1 Suppl 1):3–9, 2008.
3. Stacey BR, Barrett JA, Whalen E, et al: Pregabalin for postherpetic neuralgia: placebo-controlled trial of fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset of pain relief, J Pain 9(11):1006–1017, 2008.
4. Waldman SD: Postherpetic neuralgia. In Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 289–290.