Phục hồi chức năng sau gãy xương

Phục hồi chức năng sau sớm sau gãy xương đúng cách vô cùng quan trọng. Bệnh nhân được độc lập sinh hoạt sớm hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, tái hòa nhập cộng đồng sớm, hạn chế các thương tật thứ cấp như teo cơ, cứng khớp, co rút cơ và mô liên kết, loãng xương.

I – ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của xương.

2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gãy xương thường gặp:

– Do chấn thương: tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt, chiến tranh

– Do bệnh: ung thư xương, viêm xương, loãng xương, lao xương…

– Do bẩm sinh

3. Quá trình tiến triển của xương gãy

Xương sẽ liền lại ở những mức độ khác nhau, tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và các bệnh lí kèm theo. Sự liền xương xảy ra qua 3 giai đoạn sau:

– Giai đoạn máu tụ (pha viêm)

– Gia đoạn tạo can xương (pha tái tạo): kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau:

+ Giai đoạn can xương mềm: 1- 3 tuần đầu

+ Giai đoạn can xương cứng: 4 -16 tuần

– Giai đoạn sửa chữa và hồi phục hình thể xương (pha hồi phục): kéo dài từ 1 đến nhiều năm.

Bảng 1. Thời gian liền xương ước tính

Vị trí gãy	Gãy chéo		Gãy ngang
	Liên kết	Gãy vững	Liên kết	Gãy vững
Chi trên người lớn	6 tuần	12 tuần	12 tuần	24 tuần
Chi dưới người lớn	12 tuần	24 tuần	24 tuần	48 tuần
Chi trên trẻ em	3 tuần	6 tuần	6 tuần	12 tuần
Chi dưới trẻ em	6 tuần	12 tuần	12 tuần	24 tuần

4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

4.1. Các yếu tố tại chỗ

– Đặc điểm ổ gãy, mức độ nặng của gãy hở và mức độ tổn thương phần mềm liên quan, Sự nguyên vẹn mạch nuôi dưỡng xương, Mức độ bất động, Tình trạng ác tính tại chỗ

4.2. Các yếu tố toàn thân

– Tuổi bệnh nhân: tuổi trẻ rất nhanh liền, quá trình sửa chữa ổ gãy rất mạnh. Tuổi càng lớn liền càng chậm

– Tập và các stress tại chỗ gãy: tổn thương thần kinh chậm liền, do giảm stress tai chỗ gãy. Tập thì nhanh liền, trên lâm sàng chứng minh khi chi gãy được vận động sẽ nhanh liền hơn chi bất động.

– Bệnh lý nền: Đái tháo đường, thiếu thừa vitamin D, thừa vitamin A, còi xương suy dinh dưỡng…cũng là yếu tố tác động làm xương gãy chậm liền.

4.3. Nguyên nhân phẫu thuật

– Thường do nắn chỉnh ổ gãy không tốt, bất động ổ gãy không được vững chắc, trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách, phá huỷ màng xương nhiều.

– Bỏ bột quá sớm hoặc cho bệnh nhân tỳ quá muộn.

4.4. Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân

– Tình trạng suy dinh dưỡng, chuyển hoá kém của bệnh nhân.

– Một số bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng như giảm miễn dịch, lao phổi, đái tháo đường.

– Việc không tuân thủ đúng chỉ định điều trị cũng góp phần tăng tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương như bệnh nhân tự tháo bỏ bột, đi lại sớm khi can chưa đủ vững.

5. Các biến chứng sau gãy xương

Các biến chứng nặng nề của gãy xương tuy hiếm gặp, nhưng cũng có thể gây giảm chức năng vĩnh viễn, tàn phế, và thậm chí tử vong.

5.1. Biến chứng sớm

Các biến chứng ngay (tổn thương phối hợp) bao gồm: Shock chấn thương, hội chứng hèn ép khoang, tắc mạch máu do mỡ, tổn thương mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng

5.2. Biến chứng muộn

Các biến chứng muộn của gãy xương bao gồm: Rối loạn dinh dưỡng, can xương lệch vẹo, mất vững, chậm liền xương, khớp giả, hoại tử xương, thoái hóa khớp, cứng khớp, teo cơ, co rút, bất tương xứng chiều dài chi

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán gãy xương dựa trên triệu chứng lâm sàng với 3 triệu chứng chắc chắn: biến dạng, cử động bất thường, lạo xạo xương và 3 triệu chứng nghi ngờ: sưng nề, mất cơ năng và có điểm đau chói.

Chẩn đoán xác định: chụp Xquang vùng nghi ngờ xương gãy hoặc chụp cắt lớp vi tính nếu nghi ngờ ổ gãy phức tạp liên quan đến các khớp, gãy khung chậu và ổ cối

III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1. Điều trị gãy xương

1.1. Mục tiêu

– Nắn chỉnh hai đầu xương gãy đúng trục giải phẫu, giảm di lệch

– Cố định xương gãy để đảm bảo sự lành xương

– Tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương

– Phòng và điều trị các biến chứng (tại chỗ, toàn thân)

– Phục hồi khả năng vận động, sinh hoạt, nghề nghiệp…

1.2. Điều trị bảo tồn

– Cố định ngoài: bằng nẹp hoặc khung cố định ngoại vi.

– Bó bột

– Kéo liên tục: Chi trên 1/14 – 1/10 trọng lượng, chi dưới 1/8 trọng lượng

1.3. Phẫu thuật

+ Chỉ định: Trong trường hợp gãy xương hở hoặc điều trị bảo tồn thất bại. Phẫu thuật để nắn chỉnh xương nhờ kết hợp xương bằng kim loại (đinh nội tuỷ, nẹp vít, buộc vòng, xuyên kim); có thể kết hợp xương + ghép xương hoặc thay khớp.

+ Ưu điểm:

– Nắn đúng vị trí giải phẫu.

– Bất động tương đối chắc chắn, tránh được di lệch thứ phát.

– Người bệnh (NB) tập cử động sớm, tránh teo cơ, cứng khớp.

+ Nhược điếm: Nếu không đảm bảo vô khuẩn dễ gây viêm xương, chậm liền, khớp giả….

2. Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng

Tùy thuộc vào lứa tuổi, bệnh lý kèm theo, vị trí xương gãy, loại gãy, phương pháp cố định và đặc điểm liền xương mà thời gian bất động và mức độ tập luyện tăng tiến khác nhau. Nếu cần phải tham khảo bác sĩ phẫu thuật, chụp Xquang theo dõi tiến triển gãy xương

Trường hợp cố định bằng bột: Giai đoạn bất động: Thời gian cần thiết cho sự liền xương ở hai chi dưới gấp hai lần chi trên (chi trên thường 6 tuần ở người lớn), gãy ngang chậm liền hơn gãy xoắn và xiên.

2.1. Mục đích

– Giảm đau, giảm phù nề,

– Phòng teo cơ, hạn chế vận động khớp do bất động.

– Phòng ngừa những biến chứng chung do ít vận động.

– Trợ giúp sinh hoạt hàng ngày, tăng tiến độc lập.

2.2. Nguyên tắc phục hồi chức năng

– Không được xoa bóp mạnh, sâu lên vùng gãy

– Không được xoay xương bị gãy

– Không đẩy hoặc kháng trở phần ngọn chi đến chỗ gãy

– Không thử nghiệm cơ bằng tay gần chỗ gãy

2.3. Chương trình vật lý trị liệu – phục hồi chức năng sau gãy xương

Bảng 2. Mục tiêu PHCN theo 4 giai đoạn tương đương giai đoạn liền xương

Giai đoạn	Mục tiêu can thiệp
Giai đoạn I (pha viêm)	Kiếm soát đau và sưng phù + Nguyên tắc PRICES (bảo vệ, hạn chế vận động gãy hại, chườm đá, băng ép, kê chi cao, nâng đỡ) + Tư thế trị liệu: đối với vùng chi còn phù nề cần nâng cao chi cho tuần hoàn dễ lưu thông. + Duy trì tầm vận động khớp, độ linh hoạt của khớp, lực cơ, sức bền của bên lành
Giai đoạn II (can mềm)	Phục hồi cử động + Phục hồi tầm vận động đến 80% bình thường + Phục hồi độ linh họat của khớp + Bắt đầu kích thích cảm thụ bản thể thông qua những bài tập đẳng trương chuỗi động đóng + Bắt đầu những bài tập đẳng trường để tập mạnh cơ mà không gây đau + Bắt đầu những mẫu cử động chức năng chủ động không đau Duy tri sức mạnh cơ và sức bền của bên lành
Giai đoạn III (can cứng)	Tăng lực cơ sức mạnh và sức bền + Phục hồi hết tầm vận động và cảm thụ bản thể cho bên bệnh + Phục hồi lực cơ, sức mạnh và sức bền bằng đề kháng + Bắt đầu đề kháng từ nhẹ đến trung binh cho các mẫu chức năng cho thể thao (nếu cần)
Giai đoạn IV (pha hồi phục)	Trở lại họat động sinh hoạt hằng ngày/ thế thao/ giải tri

2.3.1. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân gãy xương điều trị bảo tồn

a. Trong 2-8 tuần đầu:bệnh nhân được bó bột hoặc kéo liên tục. Các phương pháp:

+ Nhiệt trị liệu: chườm lạnh ngắt quãng, ngày chườm 3-5 lần. Mỗi lần 20-10 phút: giúp giảm phù nề, giảm đau và tăng cường dinh dưỡng cho cơ.

+ Tập luyện cơ: tập tĩnh có đẳng trường (kể cả trong bột)

+ Tập luyện các khớp các cơ liên quan bổ trợ

b. Trong 8-12 tuần: thường bệnh nhân được tháo bỏ bột

+ Nhiệt trị liệu: chườm nóng để giúp tăng cường dinh dưỡng, mềm tổ chức, giúp cho tập luyện hiệu quả hơn.

+ Tập sức mạnh cơ (Những nhóm cơ ít chịu tổn thương, tập phục hồi trước.)

+ Các bài tập xoa bóp, nắn đẩy mạnh lưu thông mạch máu.

+ Tập duy trì sức cơ, tạo thế cho cơ vận động. (những nhóm cơ tổn thương nặng)

+ Nếu việc luyện tập có tiến triển tốt, thuận lợi có thể tiến hành tập luyện tăng cường độ cũng như biên độ luyện tập. Có thêm các lực đối kháng nhau như các đoạn dây thun co giãn để tăng cường thêm sức mạnh cơ bắp.

Tập vận động chịu lực tỳ đè tăng dần với xương bị tồn thương

c. Sau 12 tuần:

+ Duy trì tập luyện sức mạnh cơ, tập luyện chịu lực của xương

+ Luyện tập hoạt động trị liệu

2.3.2. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân gãy xương điều trị phẫu thuật:

Thường khá vững, các khớp không bị bất động, cho phép vận động sớm hơn. Bệnh nhân cũng có thể cần bất động sau phẫu thuật, nhiều trường hợp sẽ phải bó bột vì kết xương không vững. Nếu bệnh nhân bị bó bột tăng cường sau phẫu thuật thì tập luyện như bệnh nhân điều trị bảo tồn. Nếu bệnh nhân kết xương vững thì điều trị tập luyện như sau:

a. Tuần 0 – 1:

+ Nhiệt trị liệu: chườm lạnh ngắt quãng

+ Tập luyện cơ: tập tĩnh có đẳng trường (kể cả trong bột)

+ Tập luyện các khớp các cơ liên quan bổ trợ và các khớp có thể được tập.

+ Chú ý: phải tôn trọng các chống chỉ định của phẫu thuật viên

b. 2- 4 tuần: thường là được giải phóng sự bất động, có 4 luyện tập cơ bản.

+ Nhiệt trị liệu: chườm nóng

+ Tập sức mạnh cơ

+ Các bài tập xoa bóp, nắn đẩy mạnh lưu thông mạch máu.

+ Nếu việc luyện tập có tiến triển tốt, thuận lợi có thể tiến hành tập luyện tăng cường độ cũng như biên độ luyện tập.

+ Tập luyện chịu lực tỳ đè với các xương gãy trong chỉ định của phẫu thuật viên

c. 4 – 8 tuần:

+ Có thêm các lực đối kháng nhau như các đoạn dây thun co giãn để tăng cường thêm sức mạnh cơ bắp.

+ Tập tỳ đè, tập đi lại

+ Tập các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Trở về cuộc sống bình thường

+ Với những trường hợp gặp phải biến chứng, cần theo dõi sát sao, cẩn thận, các bài tập chỉ có thể được thực hiện khi các khớp xương thực sự ổn định. các biến chững cần được điều trị trước khi bắt đầu vào các bài tập này.

+ Lưu ý: Bệnh nhân không được xoa bóp bằng các thuốc xoa bóp, rượu gừng…. vào chỗ xương gãy sẽ tạo can xấu và làm chậm quá trình liền xương. Đặc biệt không được đắp thuốc lá vào các khớp vì sẽ làm cho khớp đó cứng hơn, khó vận động về sau.

d. Sau 8 – 12 tuần:

+ Duy trì tập luyện sức mạnh cơ, tập luyện chịu lực của xương

+ Luyện tập hoạt động trị liệu

2.3.3. Các phương pháp vật lý trị liệu khác:

Tùy tường tình trạng có thể áp dụng các phương thức cho phù hợp theo đúng chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp. Ví dụ

– Kích thích quá trình liền xương: từ trường, điện phân thuốc (Calci Clorua) tại chỗ

– Giảm đau giảm phù nề bằng điện phân, điện xung, tĩnh điện trường sâu…

– Phục hồi vết thương hở bằng tia tử ngoại, laser

– …

IV. KẾT LUẬN

Sau gãy xương có thể gây ra các hiện tượng cứng khớp, teo cơ và giảm chức năng sinh hoạt do các khớp xương của người bệnh phải trải qua một thời gian dài bất động bằng bột, dụng cụ chỉnh hình

Điều trị phục hồi chức năng gãy xương có vai trò quan trọng giúp tăng tuần hoàn máu, tăng chuyển hóa, giãn cơ, giảm đau, sớm phục hồi chức năng vận động, ngăn ngừa các thương tật thứ cấp cho bệnh nhân

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành phục hồi chức năng – Quyết định số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/08/2014

2. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng – Quyết định số: 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014

3. PGS.TS.BS Nguyễn Thị Kim Liên, Phục hồi chức năng trong chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2022 4. TS Nguyễn Phương Sinh, Giáo trình Phục hồi chức năng, Bộ môn Phục hồi chức năng, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, 2022