Giai đoạn 2 của bài tập phục hồi sau phẫu thuật khớp vai tập trung vào việc cải thiện cảm nhận tư thế, khả năng vận động linh hoạt của khớp vai và ổn định xương bả vai thông qua các bài tập có kiểm soát. Các phương pháp bao gồm vận động chủ động hỗ trợ, kích hoạt cơ vùng vai, tập thăng bằng, và huấn luyện phối hợp cảm giác – vận động. Ngoài ra, bệnh nhân được hướng dẫn tập các hoạt động chức năng hàng ngày để tăng cường sự hồi phục và ứng dụng vận động vào thực tế.
1. Mục tiêu của giai đoạn II (theo phân loại ICF)
Xem thêm: các loại phẫu thuật áp dụng bài tập này:
– Thúc đẩy quá trình tái hấp thu – Duy trì/cải thiện độ linh hoạt của khớp – Cải thiện sự ổn định của khớp – Cải thiện các chức năng liên quan đến chức năng cảm giác – vận động – Điều hòa các chức năng thực vật và thần kinh – cơ bị suy giảm – Giảm đau – Cải thiện chức năng sức mạnh cơ – Tránh tổn thương chức năng và cấu trúc – Học cách thiết lập vị trí xương vai và căn chỉnh lại đầu xương cánh tay
1.2. Hoạt động/Sự tham gia:
– Thực hiện các hoạt động hàng ngày (việc nhà, vệ sinh cá nhân, mua sắm các nhu yếu phẩm cơ bản) – Điều chỉnh tư thế (phát triển tư thế làm việc/hàng ngày hợp lý theo nguyên tắc công thái học) – Di chuyển (đi bộ, mang/vác đồ vật, sử dụng tay và cánh tay) – Tham gia vào đời sống cộng đồng – Tự thực hiện chương trình tập luyện tại nhà
2. Giáo dục bệnh nhân
🔹 Trao đổi với bệnh nhân về nội dung và mục tiêu điều trị. 🔹 Giúp bệnh nhân nhận biết phạm vi vận động được cho phép theo quy trình phẫu thuật.
🔹 Quản lý cơn đau với mục tiêu không còn đau (xử lý đau theo sinh lý): • Quá trình điều trị/vận động nên thực hiện trong phạm vi không gây đau. • Giữ tư thế không gây đau, đặc biệt là vào ban đêm (ví dụ: dùng gối đỡ cánh tay khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng).
🔹 Kiểm soát tư thế. • Trong trường hợp chuyển gân cơ lưng rộng (Latissimus dorsi transfer): cần theo dõi cánh tay trong bó bột. Các cơ vành vai có thư giãn được không? Có xuất hiện dị cảm (cảm giác tê, ngứa ran) hay điểm tì đè không?
🔹 Cung cấp thêm thông tin cho bệnh nhân về những giới hạn liên quan đến ca phẫu thuật: • Giơ tay lên cao • Mang vác vật nặng • Chống tay hoặc khuỷu tay • Các chuyển động nhanh, đột ngột
🔹 Giải thích cho bệnh nhân về tình trạng bệnh lý vai của họ bằng cách sử dụng công cụ trực quan (gương, mô hình vai), hỗ trợ xúc giác và phản hồi bằng lời nói.
Khi bệnh nhân hiểu được vấn đề, họ sẽ có động lực hơn và hợp tác tốt hơn với các yêu cầu về tải trọng và bài tập!
‼️ Sau phẫu thuật, việc hạn chế vận động thường bắt nguồn từ tâm lý sợ đau và sự căng cơ mang tính phản xạ để bảo vệ!
🔹 Hướng dẫn bệnh nhân cách mặc/quần áo, vệ sinh cá nhân và ăn uống một cách độc lập mà không gây nguy hiểm cho vai. (Thực hành các hoạt động này cùng bệnh nhân để giúp họ xây dựng niềm tin.) Đồng thời, cung cấp thông tin về sự thay đổi tải trọng lên các cấu trúc cơ thể do giai đoạn lành vết thương. Khuyến khích bệnh nhân tuân thủ kế hoạch tải trọng và bài tập, nhưng cũng phải biết giới hạn phù hợp.
Mẹo thực tiễn: Trong trường hợp phẫu thuật giải phóng khớp vai (arthrolysis), cần trao đổi kỹ lưỡng mục tiêu điều trị với bệnh nhân. Nếu không tự tập luyện hằng ngày, vai có thể bị cứng lại trở lại!
3. Phòng ngừa
🔹 Phòng ngừa viêm phổi và huyết khối (tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân).
4. Thúc đẩy quá trình tái hấp thu
🔹 Kích hoạt bơm cơ bằng cách nắm và mở bàn tay một cách chắc chắn.
🔹 Vận động chủ động khớp khuỷu tay. Lưu ý: Không được thực hiện trong 6 tuần đầu sau khi cố định SLAP hoặc phẫu thuật gắn gân LBT!
🔹 Dẫn lưu bạch huyết bằng tay (Manual lymph drainage).
🔹 Quan sát đường dẫn máu tĩnh mạch và, nếu cần thiết, điều trị các điểm tắc nghẽn: • Giãn cơ bậc thang (scaleni) và cơ ngực bé (pectoralis minor) • Vận động xương sườn số 1 và xương đòn
5. Cải thiện khả năng vận động
🔹 Vận động thụ động, hỗ trợ chủ động hoặc chủ động trong phạm vi không gây đau, có tính đến đặc điểm vận động ba chiều của khớp vai trong phạm vi được phép.
🔹 Vận động khối vai (shoulder girdle) ở nhiều tư thế xuất phát khác nhau, ví dụ: • Huy động có điểm tỳ được điều chỉnh theo phương pháp Klein-Vogelbach khi nằm nghiêng, kết hợp với việc bệnh nhân chủ động ấn vai xuống phía sau và nhà trị liệu đồng thời nâng hoặc dang tay thụ động. • Huy động xương bả vai theo hướng xoay trong với cánh tay được đặt trước trong các tư thế gập và dang khác nhau.
🔹 Vật lý trị liệu bằng tay: • Trượt đầu xương cánh tay nhẹ nhàng theo hướng xuống dưới và ra sau (huy động theo cơ chế khớp – arthrokinematics). Lưu ý: cần đảm bảo ổn định khớp khi thực hiện!
🔹 Sử dụng bàn tập treo (sling table) để vận động không cần nâng hoặc ít nâng cánh tay.
🔹 Duy trì vận động của các khớp lân cận như cổ tay và khuỷu tay.
🔹 Cải thiện độ linh hoạt của khớp dựa theo đánh giá lâm sàng thông qua các kỹ thuật vật lý trị liệu thủ công, ví dụ: • Khớp vai – cánh tay (OAA) • Cột sống cổ (cervical spine – Hình 3.11a) • Cột sống ngực (thoracic spine – Hình 3.11b) • Khớp cùng vai đòn (ACG) • Khớp ức đòn (sternoclavicular) • Các khớp sườn
🔹 Điều trị mô mềm: • Cơ – sử dụng các kỹ thuật sau: Kỹ thuật năng lượng cơ (MET – Muscle Energy Technique), Ức chế đối ứng (Reciprocal Inhibition), Xoa bóp chức năng (Functional Massage), INIT (xem Hình 3.12a, b), Kỹ thuật Strain-counterstrain, Kéo giãn sau co (PIR – Post-Isometric Relaxation). Áp dụng cho các nhóm cơ sau: – Cơ nâng vai (Levator scapulae) – Phần trên cơ thang (Trapezius phần đi xuống) – Cơ bậc thang (Scaleni) – Các cơ ngực (xem Hình 3.12c) – Cơ nhị đầu cánh tay (Biceps brachii) – Cơ lưng rộng (Latissimus dorsi) – Cơ ức đòn chũm và các cơ vùng chẩm (xem Hình 3.12d)
• Điều trị cân mạc bằng các kỹ thuật giải phóng (release), ấn điểm và kéo giãn: – Điều trị cân mạc vùng dạ dày, gan, lách hoặc cơ hoành – tùy theo đánh giá lâm sàng – Huy động cân mạc vùng cổ và vai (xem Hình 3.13)
🔹 Hướng dẫn bệnh nhân tự vận động: Bắt đầu ở tư thế nằm ngửa: Thực hiện động tác gập tay hỗ trợ bằng thanh ngang hoặc đan hai tay vào nhau để nâng tay lên (xem Hình 3.14)
🔹 Đứng trước ghế dài, cẳng tay tì lên mặt ghế: Đứng trước ghế và thay đổi giữa một đầu cố định và một đầu di động (lúc này là xương vai) để huy động động tác gập vai (xem Hình 3.15)
• Dùng ròng rọc để thực hiện động tác gập (flexion), dạng (abduction) kết hợp với xoay ngoài vai.
• Tự vận động bằng thanh ngang (bar) (xem Hình 3.16)
• Dụng cụ “One-armed bandit” để huy động động tác xoay ngoài vai (xem Hình 3.17)
• Tự huy động cột sống ngực bằng nêm huy động, ở tư thế nằm ngửa hoặc ngồi.
• Tùy chọn tập luyện tại nhà: Đặt hai quả bóng tennis trong một chiếc tất, rồi kê dưới đoạn cột sống cần huy động (xem Hình 3.18): – Chặn chuyển động ở vùng thắt lưng bằng cách kích hoạt cơ chân để ngăn cử động lan rộng – Tạo điểm tiếp xúc với khu vực cần huy động – Thực hiện huy động nhẹ nhàng song song với mặt khớp (mặt khớp cột sống), theo hướng ra sau – lên trên (dorso-cranially)
Mẹo thực tiễn
Trong trường hợp phẫu thuật giải phóng khớp (arthrolysis), cần thực hiện huy động khớp vai (glenohumeral joint) một cách mạnh mẽ và có mục tiêu thông qua các kỹ thuật kéo dãn và nén, cũng như các kỹ thuật huy động dịch chuyển và góc để cải thiện tính đàn hồi của bao khớp. Cụ thể: • Cấp độ MT 3 (chống lại sự kháng cự!) • Cấp độ Maitland 4(xem Hình 3.19)
Lưu ý: Việc tránh đau trong trường hợp này là không thể! Bệnh nhân cần được cung cấp đủ thuốc giảm đau trước khi bắt đầu điều trị.
⚠️ Lưu ý quan trọng: Cần phải xem xét đến hành vi vận động ba chiều của khớp vai khi thực hiện các kỹ thuật này.
6. Điều chỉnh các chức năng thực vật và thần kinh – cơ
🔹 Điều trị các rối loạn chức năng ở các khu vực chính: • Phức hợp OAA (Cổ chẩm – đốt sống atlas – axis) • Chuyển tiếp cổ – ngực • Các đốt sống Th1–Th5; các xương sườn 1–5 • Chuyển tiếp ngực – thắt lưng
🔹 Điều trị ở các vùng bắt nguồn từ hệ giao cảm và đối giao cảm (Th1-Th8, phức hợp OAA), tùy theo đánh giá lâm sàng.
🔹 Huy động các xương sườn 1-5.
🔹 Huy động chuyển tiếp cổ – ngực.
🔹 Vật lý trị liệu ở khu vực thần kinh của cơ vai – cánh tay (C5-C8).
🔹 Điều trị các điểm gây đau tiềm ẩn (trigger points) với các kỹ thuật theo phương pháp Simons/Travel hoặc INIT: • Cơ thang (Trapezius) • Cơ dưới vai (Subscapularis) (không áp dụng với trường hợp tái tạo cơ dưới vai)
🔹 Điều trị các điểm phản xạ thần kinh – bạch huyết và thần kinh – mạch máu: • Cơ cơ dưới gai (Infraspinatus) • Cơ tròn nhỏ (Teres minor) • Cơ dưới vai (Subscapularis) • Cơ răng trước (Serratus anterior) • Cơ lưng rộng (Latissimus dorsi)
Mẹo thực tiễn
Các điểm phản xạ thần kinh – bạch huyết (Neurolymphatic Reflex Points – NLR) mà cần điều trị phải được phân biệt với các mô xung quanh thông qua việc sờ nắn. Những điểm này thường đau và có cảm giác mềm như bột, sưng tấy và phù nề.
🔹 Điều trị: • Xoa bóp khu vực này mà không gây quá nhiều đau đớn ít nhất 30 giây. • Với những khu vực rất đau, bắt đầu bằng áp lực nhẹ nhàng và dần dần tăng cường áp lực. Sau khi điều trị, cảm giác nhạy cảm của vùng này sẽ giảm đi.
Điểm phản xạ thần kinh – mạch máu (Neurovascular Reflex Points – NVR) thường không rõ ràng khi sờ nắn như NLR, nhưng vẫn có thể được phát hiện bởi nhà trị liệu.
🔹 Điều trị: • Xác định NVR bằng hai hoặc ba đầu ngón tay và di chuyển nhẹ nhàng theo các hướng khác nhau. • Hướng có độ căng cao nhất hoặc nơi có thể cảm nhận được sự đập mạch sẽ được giữ trong 30 giây.
7. Cải thiện chức năng cảm giác – vận động
🔹 Kéo dãn và nén ở cấp độ 1 từ MT như một đầu vào cảm giác – vận động.
🔹 Khái niệm PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation): Kỹ thuật tràn ngập và kích thích thông qua cơ thể trung tâm và các chi không bị phẫu thuật.
🔹 Cảm nhận vị trí xương bả vai và vai, cũng như vị trí thân người bằng cách: • Giám sát thị giác với gương • Hỗ trợ cảm giác bằng tay • Học cách tự điều chỉnh tư thế của bản thân.
🔹 Nhà trị liệu chỉ định tư thế của cánh tay. Bệnh nhân phải điều chỉnh vị trí cánh tay khi mắt đóng.
🔹 Ức chế việc sử dụng cơ không chính xác trong quá trình vận động do các bệnh lý trước phẫu thuật trong các vòng cơ, ví dụ: Cơ ngực lớn và nhỏ (pectoralis major and minor), Cơ lưng rộng (latissimus dorsi), Cơ thang (trapezius). Sau đó, củng cố các cơ đối kháng thông qua các phương pháp sau: • Kiểm tra bằng mắt qua gương • Biofeedback qua EMG bề mặt (xem Hình 3.20) • Hỗ trợ cảm giác qua tiếp xúc tay • Dán băng để hỗ trợ hoạt động cơ, ví dụ như trên cơ răng trước (serratus anterior).
🔹 Khởi động chức năng hỗ trợ (không chịu trọng lượng), trong hệ thống kín: Hỗ trợ đồng vận động của cơ khớp xoay và cơ cố định xương bả vai:
• Vị trí xuất phát: Ngồi trước ghế, cánh tay được hỗ trợ ở mức xương bả vai. Nhà trị liệu cung cấp tiếp xúc dẫn dắt trên các xương cổ tay. Ngoài ra, tay của bệnh nhân có thể được giữ trên ghế, bóng hoặc tường. Tập trung vào việc điều khiển vị trí xương bả vai và việc trung tâm hóa đầu xương cánh tay!
• Bắt đầu ở tư thế nằm sấp trên bóng Pezzi (xem Hình 3.21).
🔹 Tăng cường hoạt động của cơ khớp xoay (rotator cuff) thông qua tiếp xúc dẫn dắt trên các xương cổ tay để đồng vận động cơ khớp xoay và các cơ cố định xương bả vai (xem Hình 3.22).
🔹 Khởi động chức năng cầm nắm (xem Hình 3.23).
# Trong trường hợp chuyển gân cơ ngực lớn (pectoralis major transfer):
🔹 Kích hoạt chức năng cơ. 🔹 Đào tạo tâm lý trong bó bột như một hình thức đào tạo thần kinh – thay đổi chức năng cơ (giai đoạn nhận thức trong quá trình học vận động).
# Trong trường hợp chuyển gân cơ lưng rộng (latissimus dorsi transfer):
🔹 Lập trình lại chức năng cơ từ cơ khép (adductor)/xoay trong (internal rotator) thành cơ dạng (abductor)/xoay ngoài (external rotator). 🔹 Đào tạo tâm lý trong bó bột như một hình thức đào tạo thần kinh (giai đoạn nhận thức trong quá trình học vận động). 🔹 Đào tạo nhận thức về cơ trung tâm và vai: Ức chế việc sử dụng cơ không chính xác do các bệnh lý trước phẫu thuật (ví dụ như cơ ngực lớn), cơ lưng rộng (latissimus dorsi) và cơ thang (trapezius) với sự sử dụng của: 🔹 Kiểm tra bằng mắt qua gương 🔹 Biofeedback qua EMG bề mặt 🔹 Hỗ trợ cảm giác qua tiếp xúc tay 🔹 Dán băng hỗ trợ
Mục tiêu của các bài tập vận động là giúp cung cấp thần kinh chủ động (feed-forward) cho các cơ ổn định chính (stabilizers). Do đó, các bài tập vận động nên được thực hiện trong các tình huống hàng ngày.
# Trong trường hợp phẫu thuật giải phóng khớp (Arthrolysis):
🔹 Tập luyện trong hệ thống kín: • Bắt đầu ở tư thế nằm sấp: Tập plank trên bóng Pezzi • Bắt đầu ở tư thế bốn chi (quadrupedal position): – Tập plank trên các bề mặt hỗ trợ không ổn định (xem Hình 3.24) – Nâng các chi thay phiên – Tập plank trên Posturomed trong tư thế bốn chi, tư thế gấu (bear stance) • Bắt đầu ở tư thế đứng: – Sử dụng Propriomed/bodyblade với một hoặc hai tay ở tất cả các mức độ, tĩnh và khi di chuyển – Tiến bộ hơn: đứng trên bề mặt hỗ trợ không ổn định
🔹 Chống đẩy trên bề mặt hỗ trợ không ổn định
🔹 Gyrotonic (xem Hình 3.25)
🔹 Ổn định trong hệ thống Redcordp.
8. Ổn định và tăng cường sức mạnh
🔹 Phát triển thêm việc thiết lập vị trí xương bả vai (kiểm soát tĩnh) như một nền tảng ổn định cho chuyển động sinh lý, thông qua huấn luyện nhận thức với hỗ trợ xúc giác, thị giác (ví dụ: gương) và lời nói.
🔹 Khi người bệnh đã nhận thức đủ về vị trí vai ở tư thế nghỉ và có cảm giác tốt về chuyển động, có thể chuyển sang ổn định động xương bả vai, ví dụ: dưới trọng lượng giảm khi ngồi: • Ngồi trước ghế, cẳng tay hoặc bàn tay đặt lên một ván trượt: kiểm soát động tác gập (flexion) • Đặt tay lên bóng: thực hiện động tác gập và duỗi đến vị trí trung lập bằng cách lăn bóng về trước và sau (xem Hình 3.26)
Trong quá trình ổn định động xương bả vai, sự cân bằng giữa các vòng cơ liên kết xương bả vai và thân mình là cực kỳ quan trọng, nhằm đảm bảo vị trí tối ưu của xương bả vai trên thân người hoặc chuyển động phối hợp của xương bả vai khi khớp vai (glenohumeral) chuyển động.
Vòng cơ và hướng chuyển động 🔹 Cơ nâng xương bả vai (levator scapulae) – phần trên của cơ thang (trapezius): Kiểm soát nâng lên/hạ xuống (elevation/depression)
🔹 Cơ răng trước (serratus anterior) – phần ngang của cơ thang: Kiểm soát dạng ra/khép lại (abduction/adduction)
🔹 Cơ ngực bé (pectoralis minor) – phần dưới của cơ thang: Kiểm soát dịch chuyển ra sau – lên trên / ra trước – xuống dưới (dorsocranial/ventrocaudal shift)
🔹 Cơ trám (rhomboid) – cơ răng trước: Kiểm soát xoay (rotation) (Theo Hochschild, 2002)
🔹 Huấn luyện nhịp điệu vai – lồng ngực (Scapulothoracic Rhythm) • Tư thế bắt đầu: Ngồi, cánh tay ở ngang mức xương bả vai và đặt trên ghế. Bắt đầu với việc nâng cao nhận thức về tư thế, vai và vị trí xương bả vai, bằng cách: Kiểm tra thị giác qua gương: giúp bệnh nhân quan sát và so sánh vị trí hiện tại và vị trí mục tiêu của vai và xương bả vai.
• Hỗ trợ xúc giác để kiểm soát hoạt động của phần lên (ascending part) của cơ thang (trapezius) tại tam giác cột sống, trong quá trình nâng vai: Bệnh nhân kích hoạt cơ theo hướng kích thích bằng xúc giác. Hai giai đoạn huấn luyện:
– Tĩnh: Cánh tay giữ ở mức xương bả vai.
– Động: Bệnh nhân tự chủ động hoặc được hỗ trợ nâng cánh tay lên. Hình ảnh tưởng tượng: Cánh tay là cánh cửa đang mở ra, xương bả vai là đối trọng ở cuối cánh cửa và đang có xu hướng rơi – nhưng trong khi tay được nâng lên, xương bả vai vẫn giữ tiếp xúc với lồng ngực. Hỗ trợ xúc giác để kiểm soát cơ răng trước (serratus anterior) dọc mặt bên của góc dưới xương bả vai, giúp thực hiện động tác xoay ngoài xương bả vai (xem Hình 3.27).
• Chương trình huấn luyện hỗ trợ đi kèm: – Đẩy tường (Wall press) – Chống đẩy (Push-up) – Chống đẩy một tay (One-armed push-up) – Đẩy tạ ngang có thêm chuyển động đưa xương bả vai ra trước (Bench press plus – với scapular protraction)
Phản hồi được cung cấp bởi nhà trị liệu. Tuy nhiên, quá nhiều chỉnh sửa sẽ cản trở quá trình học! Hãy để bệnh nhân có thời gian thực hiện các bài tập! Trong mô hình học vận động, giai đoạn này tương ứng với giai đoạn liên kết (associative phase): Các thành phần chuyển động riêng lẻ được liên kết với thành công hoặc thất bại và cần được giữ lại hoặc điều chỉnh phù hợp; bệnh nhân bắt đầu phát triển chiến lược riêng để giải quyết nhiệm vụ (kích hoạt các vùng cảm giác – vận động và vận động).
Tự động hóa là mục tiêu thực sự của việc học: Khi đạt đến mức này, không còn cần kiểm soát có ý thức để thực hiện các chuyển động nữa.
🔹 Các phương pháp điều trị theo khái niệm PNF:
• Mô hình vận động của xương bả vai trong các tư thế khác nhau với kỹ thuật “kết hợp hoạt động đẳng lực (combination of isotonics)”: Luân phiên giữa hoạt động cơ đồng tâm động, ly tâm động, và tĩnh trong mô hình cơ chủ động để: Cải thiện phối hợp nội cơ và liên cơ, Huy động các đơn vị vận động.
• Mô hình vận động của cánh tay với kỹ thuật xoay động lực: Kích hoạt xen kẽ các cơ chủ vận (agonist) và đối kháng (antagonist) theo cách đồng tâm.
• Bài tập thực hành độc lập tại nhà cho bệnh nhân: Dùng cây cán bột hoặc khăn lau trà trên mặt bàn trơn để tạo chuyển động lau bằng cả hai tay. Giữ thăng bằng một tách cà phê trên đĩa giúp huấn luyện liên kết giữa xương bả vai và phần thân lõi (tham khảo hình 3.28).
• Bắt đầu ở tư thế ngồi hoặc đứng: Luyện tập động tác gấp – khép – xoay ngoài với tay bên kia theo mô hình PNF → Điều này dẫn đến sự kết nối tự động của xương bả vai với thân người khi bước đi ở bên cùng phía (gồm hoạt động của phần lên của cơ thang và cơ răng trước).
• Huấn luyện tĩnh và động cho các cơ bám vào xương bả vai (xem Hình 3.29).
• Tập luyện các chi không bị ảnh hưởng bằng cách sử dụng ròng rọc cáp (cable pulley) hoặc dây đàn hồi Vitalityp.
• Tập luyện với bề mặt không ổn định, ví dụ: Ngồi trên bóng Pezzi hoặc đệm khí (ball cushion) với thêm kháng lực để tăng độ khó và kích hoạt các cơ ổn định.
Các yếu tố quan trọng để vận động xương bả vai phối hợp hiệu quả:
Sự đồng hoạt hóa cân bằng giữa các nhóm cơ trong vòng lặp vận động của xương bả vai.
Huấn luyện đúng cách cho hoạt động của các cơ xoay xương bả vai.
Mức độ kích hoạt của các cơ tương ứng trong quá trình vận động.
🔹 Định tâm chỏm xương cánh tay (Humeral head centering):
Nếu có thể duy trì được vị trí trung tâm một cách tĩnh tại mức độ xương bả vai, bệnh nhân có thể di chuyển vào vị trí đó, để từ đó điều chỉnh sang nhiều vị trí khớp khác nhau. Một lựa chọn nâng cao hơn là: giữ định tâm tĩnh, sau đó thêm nhiệm vụ phụ cho bệnh nhân thực hiện đồng thời (ví dụ như giữ thăng bằng, di chuyển nhẹ, hoặc thao tác với tay còn lại…).
Mẹo thực hành:
🔹 Điều kiện tiên quyết để định tâm chỏm xương cánh tay:
Duỗi thẳng cột sống cổ và cột sống ngực
Thiết lập tư thế xương bả vai đúng (xem giai đoạn I)
Đảm bảo khớp vai (glenohumeral) có đủ độ linh hoạt
🔹 Cách tiếp cận:
Tư thế bắt đầu: đặt tay bệnh nhân sao cho cánh tay được hỗ trợ ngang mức xương bả vai (đây là vị trí giúp kích hoạt cơ chóp xoay tốt nhất)
Hướng dẫn tiếp xúc bằng tay: Dùng tay dẫn hướng nhẹ nhàng từ phía sau xuống dưới (dorso-caudal) trên chỏm xương cánh tay (xem Hình 3.30a). Hoặc: Dùng hai tay tạo lực kéo mức 1 với góc 90° so với mặt phẳng xương bả vai, gần chỏm xương cánh tay, hoặc dọc theo trục xương cánh tay (xem Hình 3.30b). Hình dung: bệnh nhân tưởng tượng ổ chảo (glenoid) như một đầu hút bụi, và họ đang “hút” chỏm xương cánh tay vào ổ khớp. Lưu ý: không làm căng cơ ngực lớn (pectoralis major) và cơ lưng rộng (latissimus dorsi).
🔹 Mức độ nâng cao:
Giữ cánh tay ở các vị trí khớp được phép, bắt đầu ở tư thế tĩnh, nếu bệnh nhân giữ thăng bằng tốt, có thể tiến đến bài tập động.
Đòn bẩy ngắn (tức là giữ tay gần cơ thể).
Bài tập đồng thời: sử dụng tay đối diện để thực hiện nhiệm vụ bổ sung trong khi vẫn giữ định tâm chỏm xương cánh tay.
🔹 Phát triển sự ổn định vùng trung tâm cơ thể (xem Hình 3.31)
Tăng cường hệ cơ bụng và cơ lưng, cả ở dạng tập luyện cô lập và trong chuỗi vận động động học (xem Hình 3.32)
Một vùng trung tâm ổn định là cơ sở cần thiết để cho phép chức năng vai được phát triển thông qua quá trình phục hồi chức năng tiếp theo. Từ góc nhìn phía sau, sự kết nối giữa xương bả vai và vùng trung tâm cơ thể là rất quan trọng để truyền năng lượng tạo ra từ chi dưới đến đoạn xa của cánh tay. Đối với cơ vùng trước, chức năng của các cơ bụng dưới, đặc biệt là những cơ giúp ổn định xương chậu, là yếu tố quan trọng hơn cả.
🔹 Điều chỉnh tư thế: Chú ý đặc biệt đến vị trí hoặc ổn định đoạn cột sống. Các bệnh lý về vai thường đi kèm với sự thiếu ổn định vùng trung tâm cơ thể.
🔹 Tăng cường cơ bụng chéo để ổn định các xương sườn trong vùng trung tâm cơ thể (xem Hình 3.33).
🔹 Bắt đầu ở tư thế nằm ngửa: ổn định cột sống cổ/thắt lưng với sự ổn định tĩnh của vai trong hệ thống Redcordp.
# Trong trường hợp điều trị viêm khớp vai (arthrolysis)
🔹 Đào tạo nhịp điệu vai – ngực (scapulothoracic rhythm): Nếu khả năng nhận thức về vị trí vai của bệnh nhân ở tư thế nghỉ và cảm giác vận động đủ tốt, có thể chuyển sang ổn định động của vai:
Dây kéo (pulley): Bên vai đã phẫu thuật được kéo vào động tác gập hoặc giang với sự hỗ trợ chủ động từ bên vai chưa phẫu thuật.
Tăng cường cơ bụng.
Bắt đầu ở tư thế nằm nghiêng trong kiểu động tác đẩy (thrust pattern): Cánh tay cao hơn được hỗ trợ bởi người điều trị hoặc tường. Bệnh nhân lăn xương chậu về phía trước và phía sau.
Bắt đầu ở tư thế plank trên cẳng tay và mũi chân: Di chuyển toàn bộ cơ thể theo hướng đầu và chân.
Bắt đầu ở tư thế nằm sấp trên quả bóng Pezzi: Giữ thân trên và thực hiện động tác squat.
🔹 Propriomed: Thực hiện với một hoặc hai tay ở mọi cấp độ, tĩnh và động. Lựa chọn nâng cao: Đứng trên bề mặt hỗ trợ không ổn định.
🔹 Làm việc trong chuỗi động tác qua điều chỉnh ba chiều của chuyển động bằng các kỹ thuật. Ổn định nhịp điệu, chuyển động động (mô hình cánh tay ngắn, không phải vị trí cuối cùng trong tư thế nằm nghiêng và trong khi ngồi).
🔹 Tăng cường cơ bắp gắn liền với xương bả vai.
🔹 Đào tạo cơ bắp xung quanh đầu xương cánh tay:
Dây kéo (cable pulley) cho xoay ngoài (ER) (xem Hình 3.34).
Bắt đầu ở tư thế nằm nghiêng: xoay ngoài (ER).
Bắt đầu ở tư thế nằm sấp: xoay ngoài (ER) ở 90° giang cánh tay.
# Trong trường hợp thay khớp nhân tạo (endoprosthetics)
Trong trường hợp sử dụng khớp giả ngược (inverse prosthesis), việc tập luyện cơ delta với cả ba phần của cơ này là trọng tâm ngay từ đầu. Trong giai đoạn này, các bài tập được thực hiện chống lại trọng lực trong phạm vi không gây đau.
9. Các biện pháp vật lý
🔹 Hot rolls: Sử dụng trong khu vực cung cấp thần kinh giao cảm để cải thiện trạng thái chuyển hóa.
🔹 Massage: Tập trung vào các cơ vai-cổ và loại bỏ các chất dính ở khớp vai-thân (scapulothoracic joint).
🔹 Manual lymph drainage: Mát-xa lymph bằng tay để hỗ trợ lưu thông bạch huyết.
🔹 Cryokinetics: Sử dụng lạnh kết hợp với vận động để giảm đau và cải thiện phạm vi chuyển động.
🔹 Cool packs hoặc Cryocuff: Hệ thống làm lạnh nhẹ nhàng để giảm sưng và đau.
🔹 Kích thích tuần hoàn máu địa phương thông qua liệu pháp điện (diadynamic currents, ultrasound, massage, flat connective tissue massage): Chú ý cẩn thận khi sử dụng cho người có khớp giả (endoprostheses).
🔹 Điều trị bằng cốc giác hơi (cupping glasses): Di chuyển dọc theo các đường bạch huyết để giảm tắc nghẽn.
🔹 CPM shoulder movement cast: Sử dụng đai chuyển động khớp vai trong phạm vi cho phép khoảng sáu giờ mỗi ngày, ứng dụng lặp lại.
Nếu một trong các tín hiệu quá tải được chỉ ra xuất hiện, cường độ và biện pháp điều trị cần được xem xét lại:
Hành vi đau trong 24 giờ
Sưng/tiết dịch
Đỏ/nóng
Giảm hoặc đình trệ phạm vi chuyển động
Giảm hoặc đình trệ sức mạnh
10. Liệu pháp tập luyện y tế
Tập luyện sức bền tổng quát kết hợp trên xe đạp tĩnh, cũng như cơ bụng và cơ chân: ép chân, gập chân và duỗi chân, gập bụng.
10.1. Tập luyện chức năng cảm giác-vận động
🔹 Khởi động các cơ ổn định cục bộ (RM) trong phạm vi chuyển động cho phép:
Bắt đầu ở tư thế nằm ngửa: tay được đỡ, đẩy sang trái/phải với một thanh tạ trong cả hai tay (. Hình 3.35)
Làm việc với các hoạt động hàng ngày: đánh răng, phối hợp tay-mắt, ví dụ: chồng cốc
Các biến thể cầm nắm trên đá leo
Điều phối tinh vi không tải, ví dụ: viết (Cảnh báo: LBT tenodesis!)
Đặt khớp vai: lặp lại những gì đã học từ vật lý trị liệu và tập luyện cơ bắp. Cơ serratus anterior = bench press plus (. Hình 3.36); cơ rhomboid = bàn nghiêng với phần thân trên nghiêng. (Cảnh báo: Phạm vi chuyển động và tải trọng cho phép!)
Cơ lõi: tập với thanh tạ trên Posturomed, đệm thăng bằng, bảng thăng bằng (một chân hoặc hai chân)
Hỗ trợ trên ghế
10.2. Tự động hóa
🔹 Bắt đầu ở vị trí đứng bên cạnh dây cáp: kéo từ trên xuống để chịu trọng lượng cho động tác giạng và gập ở mức vai (. Hình 3.37)
🔹 Lăn bóng trên bàn nghiêng theo mọi hướng hoặc lăn bóng trị liệu khi ngồi (. Hình 3.38)
🔹 Di động cột sống ngực (. Hình 3.39).
10.3. Tập luyện sức mạnh
🔹 Kích hoạt cơ bắp nội tại qua phương pháp tĩnh cơ: giữ các vị trí tối đa 8-10 giây.
Vị trí bắt đầu: ngồi bên cạnh bóng Pezzi; bệnh nhân tạo lực ép xuống bóng để kích hoạt cơ tam đầu (triceps brachii).
Vị trí bắt đầu: đứng trên thanh xà; nắm thanh xà và đẩy xuống, sang hai bên, ra phía trước và phía sau.
🔹 Tập luyện sức mạnh và sức bền trong động tác khép, ngược hướng, 4 x 30 lần lặp lại (reps).
🔹 Tập luyện quá tải qua phía đối diện trong các hướng gập/duỗi, khép/mở, xoay trong/xoay ngoài; 4 x 20 lần lặp lại (tập luyện với dây cáp kéo chậm theo hướng co cơ đồng tâm và nhún cơ đồng tâm); cánh tay bị ảnh hưởng được giữ ở vị trí tốt nhất về thiết lập xương vai và căn chỉnh đầu xương cánh tay.
10.4. Máy thụ động Isokinetics
Máy CPM (. Hình 3.40)
Lưu ý: Cài đặt xương bả vai và trung tâm hóa đầu xương cánh tay trước khi thực hiện tất cả các bài tập! Trong quá trình sử dụng CPM, bệnh nhân phải kiểm soát việc cài đặt xương bả vai với tư thế cột sống thẳng và theo dõi các chuyển động thụ động bằng cách tư duy.
10.5. Leo núi trị liệu
🔹 Huấn luyện cố định tay nắm theo các hướng khác nhau.
🔹 Huấn luyện cố định tay nắm kết hợp với dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách linh hoạt khi đứng.
