Khuỷu tay người ném bóng

Khuỷu tay người ném bóng (khuỷu tay thrower) là một hội chứng khi khuỷu tay bị quá căng vẹo ra ngoài do các vi chấn thương kéo dài tác động lên mặt trong và ngoài khuỷu tay bởi động tác ném lặp đi lặp lại. Hiểu biết đầy đủ về cơ sinh học của các động tác ném bóng quả đầu là cần thiết cho các bác sĩ lâm sàng để có thể chắn đoán và điều trị chứng khuỷu tay người ném bóng thành công

1. Hội chứng lâm sàng

Khuỷu tay người ném bóng là một hội chứng khi khuỷu tay bị quá căng vẹo ra ngoài do các vi chấn thương kéo dài tác động lên mặt trong và ngoài khuỷu tay bởi động tác ném lặp đi lặp lại. Sinh lý bệnh của hội chứng khuỷu tay người ném bóng ban đầu có liên quan tới các thương tổn thứ phát do lực căng vẹo ngoài lên các cấu trúc phía trong và chèn ép các cấu trúc phía ngoài của khuỷu tay khi thực hiện động tác ném.

Lồi cầu trong, các dây chằng bên trụ và mỏm trên lồi cầu trong đặc biệt dễ bị chịu các áp lực căng lặp đi lặp lại này; sự hủy hoại mô tiếp diễn thường vượt quá khả năng sửa chữa các tổn thương của cơ thể vận động viên. Khi điều này xảy ra, hậu quả gây ra đau cấp tính, khu trú ở khuỷu tay phía trong kết hợp với giảm khả năng ném chính xác vào thành tích ném.

Hội chứng khuỷu tay người ném bóng được đặt tên theo tập hợp các triệu chứng, thay vì theo một quá trình bệnh sinh đơn thuần, hội chứng là hậu quả của các vi chấn thương lặp đi lặp lại lên khuỷu tay. Các bệnh lí góp phần gây nên tập hợp các triệu chứng này bao gồm: viêm mỏm lồi cầu trong (khuỷu tay golfer), phát triển bất thường của mỏm lồi cầu trong (viêm mỏm trên lồi cầu trong), vỡ mỏm lồi cầu trong, gãy mỏi liên quan đến mảnh xương cốt hoá phụ mỏm lồi cầu trong hoặc gãy giật mỏm lồi cầu trong.

Thêm vào đó, thoái hoá sụn xương ở lồi cầu xương cánh tay, viêm xương sụn tách của lồi cầu xương cánh tay, viêm xương sụn đầu trên xương quay, chứng phì đại xương trụ, viêm mỏm khuỷu do kéo, viêm gân cơ tam đầu, và sự mất vững nhẹ của phức hợp dây chằng bên trụ có thể tồn tại đơn lẻ hoặc đi kèm với những quá trình bệnh lý đã kể trên. Ít phổ biến hơn, hội chứng chèn ép dây thần kinh và sai lệch vị trí dây thần kinh trụ cũng có thể xảy ra.

2. Dấu hiệu và triệu chứng

Đau trong hội chứng khuỷu tay người ném bóng phần lớn khu trú ở vùng mỏm lồi cầu trong, theo cách tương tự như trong hội chứng khuỷu tay golfer. Bệnh nhân cảm thấy không thể cầm giữ được tách cà phê hoặc không thể dùng búa, khám thực thể thấy giảm lực nắm bàn tay. Đau có thể gây ảnh hưởng đến giấc ngủ.

Các triệu chứng khác kết quả của các quá trình sinh bệnh lý đặc biệt khác diễn ra cùng thời điểm thăm khám. Bệnh nhân bị chứng khuỷu tay người ném bóng có thể biểu hiện mất vững nhẹ phức hợp dây chằng bên trụ do các chấn thương kéo dãn lặp đi lặp lại, cũng như giảm khả năng duỗi cẳng tay hoàn toàn. Chèn ép chủ động lên khớp cánh tay-quay bằng các lực ép từ cơ, cũng như khi thực hiện nghiệm pháp ép khớp cánh tay – quay bằng cánh cho bệnh nhân sấp và ngửa cẳng tay trong tư thế duỗi hoàn toàn cẳng tay.

Thăm khám thực thể có thể phát hiện nhạy cảm đau dọc các gân cơ gấp hoặc ngay phía dưới mỏm lồi cầu trong. Nếu bệnh nhân bị chấn thương cấp tính ở khuỷu tay thì có thể có vết bầm tím và sưng nề khuỷu. Cần chú ý nếu góc vẹo ngoài tăng lên hơn 11 độ ở nam giới và hơn 13 độ ở nữ giới. Co cứng gấp có thể có và kết quả của sự mất khả năng duỗi khuỷu hoàn toàn. Ở một số vận động viên phải tập luyện cường độ cao,những bất thường về tầm vận động là những thay đổi mang tính thích nghi và nó thường không phải là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân.

Sờ nắn vào dây chằng bên trụ có thể phát hiện ra nhạy cảm đau hoặc sự đứt dây chằng hoàn toàn. Sư mất vững vẹo ngoài ở bệnh nhân nghi ngờ bị chứng khủyu tay người ném bóng có thể được đánh giá tốt nhất bằng cách thực hiện nghiệm pháp vắt sữa Veltri; nghiệm pháp này được tiến hành bằng cách nắm lấy ngón cái của bệnh nhân trong tư thế vuông góc (vai giạng 90° và cẳng tay gấp 90°), sau đó thực hiện vặn ngoài bằng cách kéo ngón tay cái xuống. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân thấy đau.

Thời điểm mà bệnh nhân khởi phát đau khi thực hiện 5 bước ném bóng liên hoàn có thể là một gợi ý cho bác sĩ hướng tới quá trình bệnh sinh chính gây đau cho bệnh nhân; điều này cực kì hữu dụng khi rất nhiều bất thường ở khuỷu có thể xảy ra tự phát. Nếu đau xuất hiện ngay pha tăng tốc, bác sĩ lâm sàng nên chú ý tới phức hợp dây chằng bên trụ do đau thường là hậu quả của sự mất vững khuỷu tay liên quan đến các chấn thương kéo dãn. Nếu đau chỉ xuất hiện cuối giai đoạn giảm tốc thì nguyên nhân từ viêm mỏm lồi cầu trong và hiếm gặp hơn là bệnh lí của dây thần kinh trụ. Đau xuất hiện trong giai đoạn giảm tốc cảnh báo thầy thuốc cần đặc biệt lưu ý đến các thành phần phía sau khuỷu vì bất thường mỏm khuỷu và gân cơ tam đầu hay chuột khớp có thể là vấn đề chính.

3. Cận lâm sàng

Chụp X quang thường quy nên được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân bị đau khuỷu tay, nhằm loại trừ chuột khớp và các quá trình bệnh lý xương tiềm ẩn khác như gãy giật mỏm khuỷu. Dựa trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, có thể làm thêm những xét nghiệm bổ sung khác như công thức máu toàn phần, định lượng axit uric, tốc độ máu lắng và xét nghiệm tìn kháng thể kháng nhân.

MRI khuỷu tay cũng nên được chỉ định nếu nghi ngờ khớp mất vững hoặc nếu các triệu chứng của khuỷu tay người ném bóng kéo dài dai dẳng. Điện cơ (EMG) được chỉ định để chẩn đoán hội chứng chèn ép dây thần kinh ở khuỷu tay và loại trừ bệnh lý rễ thần kinh cổ. Kỹ thuật tiêm được trình bày dưới đây vừa được sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị.

4. Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp, bệnh lý rễ thần kinh cổ cũng có triệu chứng giống như chứng khuỷu tay người ném bóng, tuy nhiên ngoài các triệu chứng dưới khuỷu tay, bệnh nhân mắc bệnh lý rễ thần kinh cổ thường có đau cổ và phần gốc chi trên. Như đã nói ở trên, điện cơ có thể phân biệt bệnh lý rễ thần kinh với chứng khuỷu tay người ném bóng. Viêm bao hoạt dịch, viêm khớp và bệnh gout cũng có thể có triệu chứng tương tự và gây nhiễu quá trình chẩn đoán.

Bao hoạt dịch mỏm khuỷu nằm mở mặt sau khớp khuỷu và có thể bị viêm do hậu quả của chấn thương trực tiếp vào khớp khuỷu hoặc khi sử dụng khớp quá mức. Các bao hoạt dịch khác nằm giữa chỗ bám tận của cơ nhị đầu và đầu xương quay, cũng như các bao hoạt dịch nằm vùng khuỷu và trước khuỷu đều dễ tiến triển thành viêm bao hoạt dịch.

5. Điều trị khuỷu tay người ném bóng

5.1. Sơ cứu ban đầu

Khi không may gặp phải các trấn thương này biện pháp xử lý ngay tức khắc đó là áp dụng nguyên tắc RICE, nó là viết tắt của 4 từ Rest, Ice, Compression, Elevation, nghĩa là dừng chơi, chườm lạnh, băng ép và gác cao.

Bước 1. Dừng chơi:

Ngay khi gặp phải chấn thương các bạn nên dừng chơi ngay lập tức. Mục đích: không gia tăng tổn thương, tiết kiệm năng lượng để hồi phục tổn thương.

Bước 2. Chườm đá:

Mục đích: giảm sung nề, giảm viêm, giảm đau tại chỗ. Cách thực hiện: sử dụng túi nước đá hoặc gel lạnh y tế chườm vào vị trí tổn thương trong 15-17p/lần, có thể thực hiện lại sau 2-3h, ngày 2-4 lần. Lưu ý: không đặt thẳng viên đá trực tiếp lên bề mặt da ( gây bỏng lạnh), không chườm lên bề mặt vết thương hở, vùng da không nguyên vẹn, trầy xước (gây nguy cơ nhiễm trùng). Thời gian chườm không kéo dài quá 20p mỗi lần, không chườm liên tục ( gây bỏng lạnh)

Bước 3. Băng ép

Mục đích: giảm sưng nề, bầm tím, cố định tổn thương. Cách thực hiện: sử dụng băng chun y tế hoặc vải có tính đàn hồi quấn quanh vị trí tổn thương từ trước tổn thương 3-5cm đến khi qua tổn thương 3-5cm. Lưu ý: việc băng ép có thể thực hiện cùng lúc chườm lạnh. Không băng ép quá chặt tránh gây ứ trệ tuần hoàn.

Bước 4. Gác cao

Mục đích:giảm sưng nề, hạn chế ứ đọng tuần hoàn. Cách thực hiện: để vị trí tổn thương nên vị trí cao. Nguyên tắc RICE được áp dụng tốt và hiệu quả nhất trong 48h đầu, sau 48h nếu các triệu chứng không được cải thiện các bạn nên thăm khám tại các cơ sở khám chữa bệnh uy tín để được chẩn đoán cũng như đưa ra các phương pháp điều trị cụ thể và đặc hiệu hơn.

5.2. Bước điều trị tiếp theo

Điều trị ban đầu triệu chứng đau và mất chức năng liên quan đến chứng khuỷu tay người ném bóng bao gồm sự kết hợp giữa thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc thuốc ức chế cyclooxygenase – 2 cùng với vật lý trị liệu.

Chườm ấm hoặc lạnh tại chỗ có thể hiệu quả.

Bất kì hoạt động lặp đi lặp lại nào có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở bệnh nhân thì đều nên tránh.

Với những bệnh nhân không đáp ứng với các phương thức điều trị trên, tiêm thuốc tế và steroid là bước điều trị cần làm tiếp theo.

Hướng dẫn quy trình tiêm

• Kỹ thuật tiêm giảm đau trong chứng khuỷu tay người ném bóng được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân nằm sắp và cánh tay khép hoàn toàn vào thân bên bệnh, khuỷu tay duỗi hoàn toàn và đặt ngửa bàn tay lên vài lớp khăn gấp để thả lỏng các gần cơ bị tổn thương.
• Lấy 1 ml thuốc tê tại chỗ và 40 mg methylprednisolone vào trong một bơm tiêm có dung tích 5 ml. Sau khi sát khuẩn vùng da mặt trong khớp khuỷu, sở xác định mỏm lời cầu trong xương cánh tay.
• Tuân thủ quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt, dùng một kim tiêm dài 1 inch, cỡ 25 đưa vào vuông góc với mỏm lời cầu trong đi qua da, vào mô dưới da vùng gần bị ảnh hưởng.
• Nếu chạm xương, kim tiêm cần được rút lại về mô dưới da. Sau đó hỗn hợp trong ống tiêm sẽ được tiêm từ từ.
• Có thể cảm thấy chút kháng lực nhỏ khi tiêm. Nếu kháng lực này quá lớn, rất có thể mũi kim đã vào gần, khi đó mũi kim nên được rút lại một chút cho đến khi có thể tiến hành tiêm mà không gặp phải kháng lực đáng kể.
• Sau đó rút kim tiêm, ép gạc vô trùng và chườm lạnh lên vị trí tiêm.
• Các liệu pháp vật lý, bao gồm chườm ấm tại chỗ và các bài tập vận động nhẹ nhàng cần áp dụng cho bệnh nhân trong vài ngày đầu sau khi tiêm.

Dùng băng Velcro quần xung quanh các gân cơ gấp có thể giúp giảm bớt triệu chứng

Các liệu pháp nghề nghiệp giáo dục trong các hoạt động hàng ngày cũng có thể có lợi. Nên tránh các bài tập nặng vì chúng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở bệnh nhân và bệnh nhân không nên chơi bóng lại trước khi khỏi bệnh hoàn toàn.

6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp

Biến chứng chủ yếu của kỹ thuật tiêm liên quan đến những chấn thương lên gần đã bị viêm và tổn thương trước đó, những gân này rất dễ bị đứt nếu tiêm trực tiếp. Do đó, cần đảm bảo chắc chắn vị trí mũi kim đã nằm ngoài gần trước khi tiến hành tiêm thuốc.

Một biến chứng khác của kỹ thuật tiêm là nhiễm trùng, mặc dù tỷ lệ rất ít gặp nếu làm đúng theo kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt. Tiêm được tiến hành an toàn nếu chú ý cẩn thận đến các cấu trúc giải phẫu lân cận ; đặc biệt dây thần kinh trụ rất dễ bị tổn thương ở khuỷu tay.

Khoảng 25 % bệnh nhân có triệu chứng tăng đầu thoáng qua sau tiêm và bệnh nhân nên được cảnh báo trước về khả năng này.

7. Kinh nghiệm lâm sàng

Hiểu biết đầy đủ về cơ sinh học của các động tác ném bóng quả đầu là cần thiết cho các bác sĩ lâm sàng để có thể chắn đoán và điều trị chứng khuỷu tay người ném bóng thành công.

Kỹ thuật tiêm được mô tả ở trên rất hiệu quả trong điều trị đau thứ phát liên quan đến chứng khuỷu tay người ném bóng.

Các bệnh lí đi kèm như viêm bao hoạt dịch và viêm gân có thể góp phần gây đau khuỷu tay, do đó cần có các phương thức điều trị hỗ trợ thêm ngoài việc tiêm thuốc tê và methylprednisolone.

Các thuốc giảm đau thông thường và NSAIDs có thể sử dụng đồng thời với kỹ thuật tiêm giảm đau.

Các bệnh lí rễ thần kinh có có thể biểu hiện giống với chứng khuỷu tay người ném bóng, do đó cần phải được loại trừ.