Cơn đau đầu liên quan đến xuất huyết dưới nhện được mô tả là cơn đau tồi tệ nhất mà bệnh nhân mắc phải. Xác định đau đầu cảnh giới và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân có cơ hội hồi phục cao hơn.
Mục lục bài viết
1. Hội chứng lâm sàng
Xuất huyết dưới nhện (SAH) là một trong những thể tai biến mạch máu não hủy hoại thần kinh nặng nhất trên lâm sàng. Ít hơn 60% bệnh nhân mắc chứng bệnh này sẽ hồi phục về mặt nhận thức và chức năng như trước khi bị bệnh. Khoảng 65% đến 70% các trường hợp xuất huyết dưới nhện có nguyên nhân là vỡ phình động mạch não. Còn lại là do dị dạng thông động tĩnh mạch não, khối u hay u mạch.
Phình động mạch não dễ bị vỡ bởi chúng có lớp cơ thành mạch và lớp collagen đàn hồi kém phát triển. Các bệnh hệ thống cũng liên quan đến tăng tỉ lệ có phinh động mạch não, bao gồm
- hội chứng Marfan,
- hội chứng Ehlers – Danlos,
- bệnh hồng cầu hình liềm
- hẹp động mạch chủ
- thận đa nang
- thiểu sản xơ cơ
- giả u vàng sợi chun (Pseudoxanthoma elasticum).
Cao huyết áp, sử dụng rượu và chất chứa cocain, xơ vữa động mạch não làm tăng nguy cơ bị SAH.
Người da đen có khả năng bị SAH cao gấp đôi người da trắng.
Phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn đàn ông. Độ tuổi trung bình của người bị SAH là khoảng 50 tuổi. Ngay cả với điều trị hiện đại như bây giờ, tỷ lệ tử vong của SAH vẫn ở khoảng 25%.
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Xuất huyết dưới nhện lớn thường được báo trước bởi cơn đau đầu cảnh giới (sentinel headache). Cơn đau đầu này được cho là kết quả của việc phình động mạch não đang chuẩn bị vỡ. Cơn đau đầu cảnh giới này có khởi phát đột ngột và nhanh chóng đạt đỉnh điểm. Nó có thể đi kèm với chứng sợ ánh sáng, buồn nôn và ói mửa.
90% bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện sẽ trải qua cơn đau đầu cảnh giới trong vòng 3 tháng trong trường hợp xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng. Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện lớn trải qua cơn khởi phát đau đầu dữ dội như thể không tài nào chịu đựng nổi.
Cơn đau đầu này thường kèm theo triệu chứng
- buồn nôn, nôn,
- chóng mặt sợ ánh sáng,
- lơ mơ, lú lẫn,
- cứng gáy,
- đau cổ và lưng.
Các bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng thường bệnh cấp và lên tới 50% mất ý thức khi áp lực nội sọ tăng nhanh cùng xuất huyết không suy giảm.
Liệt dây thần kinh sọ, đặc biệt là dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh số VI) cũng có thể xảy ra do tăng áp lực nội sọ. Dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt, động kinh, xuất huyết võng mạc, và phù gai thị thường thấy khi khám lâm sàng.
3. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng ở những bệnh nhân nghi ngờ bị SAH nhằm hai mục đích:
- để xác định quá trình bệnh lý nội sọ tiềm ẩn hoặc các bệnh lý khác có biểu hiện tương tự SAH mà có thể điều trị dễ hơn (xem “Chẩn đoán phân biệt”)
- để xác định chính xác xuất huyết dưới nhện.
3.1. Chụp CT sọ não
Tất cả bệnh nhân gần đây có khởi phát đau đầu dữ dội mà nghi là thứ phát do SAH cần chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não cấp cứu. CT đa dãy đầu dò sẽ đưa ra chấn đoán SAH chính xác lên tới 100% nếu chụp CT mạch máu não là một phần của quy trình chụp cơ bản. Chụp động mạch não cũng được thực hiện khi xét đến can thiệp phẫu thuật và vị trí chảy máu không được xác định chính xác.
3.2. Chụp MRI và MRA sọ não
Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não và chụp mạch cộng hưởng từ(MRA) sẽ có ích khi không phát hiện thấy phình động mạch não trên hình chụp CT và sẽ chính xác hơn trong chẩn đoán dị dạng thông động tĩnh mạch.
3.3. Xét nghiệm máu
Các xét nghiệm, bao gồm tốc độ máu lắng, tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản và sinh hóa máu tự động cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị SAH.
Phân loại nhóm máu và phản ứng chéo nên được xem xét thực hiện ở bất cứ bệnh nhân nào dự tính sẽ phẫu thuật hoặc có tiền sử thiếu máu.
3.4. Xét nghiệm khác
Việc kiểm tra thị lực cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân bị SAH để xác định quá trình phủ gai thị.
Chọc dò tủy sống sẽ có tác dụng trong việc phát hiện máu có trong dịch não tủy, nhưng nó có thể bị hạn chế bởi sự tăng áp lực nội sọ sẽ khiển chọc dò tủy sống trở nên nguy hiểm.
Bất thường trên điện tâm đồ thường thấy ở các bệnh nhân bị SAH và được cho là do mức catecholamine lưu hành cao bất thường và rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
4. Chẩn đoán phân biệt
Đối với hầu hết các trường hợp, chấn đoán phân biệt SAH được cho là chẩn đoán nhẹ hơn trong hai căn bệnh nguy hiểm bởi hầu như toàn bộ các bệnh dễ lẫn với SAH đều có tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao. Nổi bật trong số đó là đột quỵ, bệnh mạch máu collagen, nhiễm trùng, cơn tăng huyết áp kịch phát, rò dịch não tủy, và nhiều nguyên nhân lành tính gây đau đầu khác.
Bảng liệt kê các bệnh dễ nhầm lẫn với SAH
- Đột quỵ não
- Xuất huyết não
- Nhồi máu não
- Khối u
- Nhiễm trùng
- Viêm màng não
- Viêm não
- Áp xe
- Kí sinh trùng
- Cơn tăng huyết áp kịch phát
- Mất dịch não tủy
- Đau đầu sau chọc dò màng cứng
- Dò dịch não tủy tự phát
- Bệnh mạch máu collagen
- Bệnh Lupus cerebritis
- Viêm mạch máu
- Viêm đa cơ
- Đau đầu
- Đau đầu chuỗi
- Đau đầu sét đánh
- Đau đầu migraine
- Đau đầu ice – pick
- Đau đầu liên quan tới sinh hoạt tình dục
5. Điều trị xuất huyết dưới nhện
5.1. Điều Trị Nội Khoa
Việc điều trị SAH bắt đầu bằng điều trị cấp tính nội khoa, để giảm thiểu các di chứng của cả nhồi máu não và bệnh tật nghiêm trọng khác có liên quan. Nằm nghỉ ngơi, đầu giường nâng lên 30-35 độ để tạo thuận lợi máu tĩnh mạch được dẫn lưu là bước đầu trong điều trị bệnh nhân SAH.
Việc xác định chính xác lượng dịch truyền vào và thải ra, cũng như chú ý sự tăng, hạ huyết áp cũng rất cần thiết trong điều trị ban đầu SAH và theo dõi tim mạch bằng phương pháp xâm lấn cũng nên áp dụng sớm trong khi điều trị.
Theo dõi nồng độ oxy và carbondioxide cuối thì thở ra nên được thực hiện sớm trong điều trị để xác định chứng suy hô hấp. Tránh lạm dụng thuốc giảm đau nhóm opioid và thuốc an thần để ngăn chặn tình trạng giảm thông khí khiến tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não cục bộ.
Điều trị tích cực chống co giật cũng được yêu cầu thực hiện. Kiểm soát nên để tránh tăng áp lực nội sọ liên quan đến nghiêm pháp Vasava. Nên xem xét phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là nếu sử dụng nhóm thuốc steroid để điều trị tăng áp lực nội SỌ, và sử dụng các thiết bị nên khi để tránh viêm tắc tĩnh mạch cũng đáng để cân nhắc.
Nếu rối loạn ý thức, cần đặt nội khí quản tránh tăng áp lực nội sọ và tăng thông khí để giảm nồng độ carbondioxide.
Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng dexamethasone, dung dịch tìm thấu mannitol và furosemide. Thuốc chẹn kênh calci và magic hữu ích trong giảm co thắt mạch máu não và giảm vùng thiếu máu cục bộ. Các nghiên cứu cho thấy statin cũng có lợi ích này. Nhà thuốc antifibrinolytic như axit epsilon – aminocaproặc có thể là giảm tỷ lệ tái xuất huyết ở những bệnh nhân được điều trị.
5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa não úng thủy với dẫn lưu não thất có thể thực hiện để điều trị áp lực nội sọ tăng quá cao với cảnh báo trước là giảm áp lực nội sọ quá nhanh sẽ có thể dẫn đến tỷ lệ tái xuất huyết tăng. Phẫu thuật kẹp clip phình động mạch hay can thiệp nút nội mạch bằng coil cho xuất huyết tiếp diễn hay tái xuất huyết có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao, nhưng lại cần thiết nếu phương pháp điều trị bảo tồn thất bại.
6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp
Các loại biến chứng và những nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị SAH thường phân làm ba loại.
- Loại đầu tiên bao gồm sai sót không nhận ra tiền triệu của xuất huyết dưới nhện để đánh giá và điều trị bệnh nhân trước khi SAH nặng hơn xuất hiện.
- Loại thứ hai gồm chẩn đoán sai dẫn tới chậm trễ trong điều trị và cuối cùng, khiến tỷ lệ tử vong và tàn phế tăng lên.
- Loại thứ ba liên quan tới điều trị nội khoa chưa tích cực dẫn tới tỷ lệ tử vong và diễn biến nặng đáng có thể tránh được. Ví dụ như tắc mạch phổi do viêm tắc tĩnh mạc và viêm phổi hít do không bảo vệ được đường thở của bệnh nhân.
7. Kinh nghiệm lâm sàng
Xác định đau đầu cảnh giới và điều trị tích cực lập tức trước khí SAH diễn biến nặng lên sẽ giúp bệnh nhân có cơ hội hồi phục cao hơn. Điều trị SAH diễn biến nặng khá khó khăn và kết quả không khả quan. Chú ý tới điều trị ban đầu và liên tục theo dõi, điều trị chặt chẽ tăng, hạ huyết áp và rối loạn hô hấp rất quan trọng để tránh các biến chứng có thể gặp phải.
